Перитонеальный диализ что это такое – показания и противопоказания

Содержание

Классификация и метод проведения процедуры

По срочности выполнения диализ может быть:

Острым, проводимым в рамках оказания неотложной помощи в особо тяжких состояниях, например, при травмах, динамическом патологическом процессе;
Хроническим, выполняемым по заданному графику пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Также интракорпоральный метод очистки крови делится по типу графика проведения:

постоянный амбулаторный;
постоянный циклический;
непрерывный интермиттирующий.

Проведение процедуры невозможно без катетеров, диализатора, магистральной соединяющей трубки и, в некоторых случаях, специального аппарата. Комплект для проведения диализа уже включает контейнеры: пустой и с раствором в котором содержатся соли, глюкоза и прочие элементы, магистральную трубку, катетеры. Кроме того, для проведения диализа требуется циклер.

Важно! Циклер – это устройство, обеспечивающее программируемые циклы залива и слива раствора, а также подогревающее смесь до нужной температуры, оценивающее объем слитого диализата на предмет соответствия удаленной жидкости

Катетеры предназначены для обеспечения дренажа брюшной полости, они должны иметь хорошую фиксацию и быть защищенными от инфекции. Правильное орошение брюшной полости зависит именно от катетеров, поддерживающих высокую скорость залива-слива диализата.

Катетер фиксируется на подкожно-жировую клетчатку посредством дакроновой манжеты и соединительной ткани – такая конструкция создает оптимальную защиту от инфекций.

Катетеры выполняются из медицинского силикона или полиуретана, ставятся хирургическим путем в область малого таза. Наружный кончик катетера выводится под кожу сбоку или впереди на брюшной стенке. Подключать оборудование для диализа можно только через 2-3 недели после установки катетера.

Как делать:

Контейнер с диализатором подключается к катетеру. Делать данную манипуляцию необходимо с соблюдением правил антисептики, с обязательным мытьем рук и надеванием маски на лицо. Обрабатывается кожа вокруг катетера, места соединения магистралей. Поверхность живота освобождается от одежды, пояс пристегивается ремнями.

Совет! Можно самостоятельно сшить отдельный пояс достаточной ширины, чтобы привязывать всю конструкцию как можно плотнее. Шьют пояса из неэластичной впитывающей ткани типа хлопка. Иногда пациенты сшивают несколько длинных полотнищ, чтобы удобнее было носить весь прибор, не беспокоясь о том, что контейнер или катетер сдвинется – разумная мера предосторожности

Из стерильного пакета достать сливной пустой контейнер и полный с диализатором. Полный пакет подвесить на штатив высоты 1,3-1,5 метра ,сливной пакет уложить на пол.
Соединить магистрали.
Сливать раствор нужно в пустой мешок, затем пережать магистраль, открыть зажим на приносящей ветви.
Залить новый диализаторов в брюшную полость, пережать все зажимы на магистралях, удалить пустой мешок и со слитым диализатором.
Закрыть внешний порт колпачком, зафиксировать медицинским пластырем на коже и спрятать под одежду.

Процедура выполнена, можно заниматься своими делами. Не стоит забывать, что перинатальный диализ рекомендовано делать 3 раза в день с объемом раствора 2-2,5 литров. Ежемесячно пациенты в обязательном порядке проходят обследование, по результатам которого определяется правильность проведения процедуры, степень очистки крови, наличие анемии, нарушений балансов и прочее.

Важно! Если пациент плохо переносит процедуру, не соблюдает режим, диету, кровь чистится недостаточно, появились осложнения, пациента переведут на гемодиализ

В зависимости от срочности выполнения диализ бывает двух видов:

острым. Проводится в качестве неотложной помощи;
хроническим. При длительно протекающих патологиях.

Принцип проведения процедуры

В большинстве случаев диализ применяется при развитии патологических процессов, связанных с почечной недостаточностью и развитием интенсивных отеков, а также в следующих ситуациях:

при острых дисфункциях почечной системы органов;
при развитии интоксикационных процессов на фоне отравления нефротическим ядом;
при невозможности обеспечения полноценного сосудистого доступа;
нарушение процессов свертываемости крови, при которой противопоказаны процедуры с введением антикоагулянтов;

при индивидуальной непереносимости синтетических мембранных фильтров, применяемых для проведения процедуры гемодиализа крови;
при категорическом отказе от установки аппарата искусственных почек;
при чрезмерно увеличенной концентрации содержания элементов магния и калия в организме;
при тяжелых сердечно-сосудистых патологиях.

Очень важным является понимание того, что перитонеальный диализ является довольно продолжительной и очень медленной процедурой.

Диализ может проводиться двумя различными способами: мануальным, при помощи контейнеров и проводящих магистралей, а также автоматизированным с применением специального аппарата для перитонеального диализа, называемого «Циклер».

Циклер – это специальный автоматизированный аппарат, обеспечивающий запрограммированное введение и выведение диализирующего раствора. А также подогрев диализата до необходимых температур и взвешивание выведенной жидкости для проведения оценочной работы по определению уровня удаленной лишней жидкости из организма.

Чтобы провести процедуру автоматизированного диализа, необходим не только «Циклер», но и диализат, соединительная трубка, а также катетер. При проведении этой разновидности диализа, токсины и лишняя жидкость выводятся из организма в течение 8–10 часов, во время вечернего сна пациента.

Циклер необходимо подключать перед сном, а отключать с пробуждение в утреннее время суток. Перед отключением аппарата в полость брюшины нужно ввести последнюю дозу диализата, с которым больной и будет ходить на протяжении всего дня. В некоторых ситуациях возможно подключение автоматизированного аппарата в дневное время для слива отфильтрованного диализата.

Для обучения пациента использованию этого аппарата может потребоваться около 10 дней, после чего процедуру можно будет проводить в домашних условиях.

Устройство легко поддается транспортировке, по внешним параметрам он схож с чемоданом среднего размера на небольших колесиках. Если появляется такая необходимость – проведение процедуры перитонеального диализа можно прекратить на определенный промежуток времени.

Автоматизированный перитонеальный диализ крови не препятствует нормальному вечернему сну пациента.

Для того чтобы провести процедуру диализа мануальным методом, потребуются проводные магистрали, один пустой контейнер и один контейнер с диализирующим раствором.

Первоначально пациенту вливается 1,5–2 литра диализата в полость брюшины в довольно медленном темпе, около 15–20 минут . Затем на кончик катетера надевается колпачок. Введенный в брюшину раствор должен оставаться там на протяжении 5–6 часов.

По истечении времени, необходимо провести процедуру по смене отфильтрованного диализата, то есть слить загрязненный токсинами раствор и ввести новый, после чего можно вновь заниматься своими делами на протяжении последующих 5–6 часов. За сутки пациенту может проводиться 3–4 таких процедуры.

Что такое перитонеальный диализ? Это методика очистки крови от продуктов жизнедеятельности организма с одновременным восстановлением гомеостаза при помощи фильтрации веществ через брюшину пациента. Как и гемодиализ, метод основывается на фильтрационной особенности мембраны, в качестве которой выступает полупроницаемая оболочка брюшины.

Важно! Перитонеальный диализ – это не гемодиализ! Являясь вариантом очистки крови, метод имеет свои показания, противопоказания и требования

Показания к проведению процедуры следующие:

острая, хроническая патология почек;
интоксикация организма ядами нефротоксичного свойства;
деструкция состава плазмы: увеличение калия, магния;
нарушения гомеостаза при невозможности введения коагулянтов;
отсутствие возможности создания длительного сосудистого доступа;
несогласия пациента на гемодиализ.

Многие больные отказываются принимать аппаратное очищение почек из-за огромных очередей, длительности времени и прочих факторов. Именно в этом случае перитонеальная процедура может оказаться более адекватной.

Еще один фактор: аппарат для перитонеального диализа можно носить на себе – это портативный прибор. Поэтому пациент с почечной недостаточностью может приобрести данный прибор и пользоваться им по мере надобности или до тех пор, пока не будет пересажен донорский орган.

Важно! Любой из способов очистки крови не является лечением в полном смысле слова. Диализ не устраняет причины заболевания, а лишь облегчает страдания пациента и чистит кровь: без лечения на одном диализе можно прожить 15-20 лет, но процедура станет постоянной

Ранее удалось установить, что для проведения процедуры используется специальное устройство – циклер. Оно представляет собой приспособление, которое функционирует по специальной программе, регулирующей слив и залив раствора, некоторые модели разогревают жидкость до комфортной температуры. Есть вариант показа объема жидкости, что позволяет фиксировать количество слитого раствора.

Перитонеальный диализ показано проводить пациентам с такими патологиями:

хронической формой почечной недостаточности на термальной стадии патологического процесса, связанное с появление сильных отеков;
острое нарушение функций почек;
интоксикационный процесс нефротическими ядами;
нарушение соотношения микроэлементов, находящихся в плазме, например, увеличенный уровень калия и магния.

Что касается катетера, то они изготавливаются из синтетических компонентов, которые не вызывают аллергических реакций и воспалительных процессов. Он вставляется в полость малого таза через брюшную стенку.

Ставить катетер можно с помощью анестетиков и при этом необходимо придерживаться правил асептики и антисептики. Он должен соприкасаться с тканями и не допускать того, чтобы раствор просачивался.

Самой простой системой для очищения крови является контейнер с диализным раствором и соединительной трубкой. Аппаратная система пусть и более сложная, но надежная.

Суть проведения схемы заключается в следующем: необходимо достать пустой пакет из стерильной емкости, в который будет выходить жидкость, и пакет с диализатом. Пустой пакет необходимо положить на пол, а второй – повесить на штатив.

Трубки пакетом перед соединением с катетером следует обработать антисептическим раствором. Использованная жидкость должна слиться в пакет и эту часть магистрали пережимают. После этого, необходимо влить новый раствор и снова пережать часть трубки. Далее, катетер необходимо закрыть колпачком после вливаний и сливаний.

Острый диализ проводится в течение двух-трех дней, это зависит от состояния больного. Менять диализат необходимо на протяжении часа. Количество раствора зависит от вместительности брюшной полости и тяжести патологического процесса.

Обычно объем диализата сначала составляет пол-литра, постепенно доводя до литра. А при большой вместительности – даже до трех. Для предотвращения закупорки катетера кровяными сгустками, необходимо промывать его гепарином.

Комплект для проведения перитонеального диализа включает в себя контейнеры (пустой и с раствором) и проводящие магистрали.

Комплект для перитонеального диализа.

Также при проведении процедуры применяются циклеры. Циклер представляет собой устройство, которое обеспечивает программируемые циклы залива и слива раствора, а также способно подогревать раствор до нужной температуры и взвешивать слитый диализат для оценки объема удаленной жидкости.

Циклер для перитонеального диализа.

Для доступа в брюшную полость применяются перитонеальные катетеры.

Перитонеальные катетеры.

Катетеры должны обеспечивать хороший дренаж брюшной полости, плотно фиксироваться, и иметь защиту от инфекции. Адекватное орошение брюшной полости осуществляется благодаря высокой скорости залива-слива раствора.

Катетер плотно фиксируется в подкожно-жировой клетчатке за счет прорастания дакроновой манжеты соединительной тканью. Это также создает и барьер для инфекции.

Катетеры выполнены из силикона или полиуретана. Постановка катетера выполняется хирургическим путем в полость малого таза.

Наружная часть катетера выводится под кожу на передней или боковой поверхности брюшной полости.

Внешний вид пациента с перитонеальным катетером.

После постановки катетера для адекватной его фиксации должно пройти 2-3 недели, после чего приступают к проведению сеансов диализа.

Для проведения перитонеального диализа необходимо присоединить заполненный диализирующим раствором контейнер к катетеру.

Схематическое изображение сеанса перитонеального диализа.

Этот процесс происходит при соблюдении гигиенических и антисептических правил, включающих обработку рук, рабочих поверхностей, кожи вокруг катетера, а также мест соединения магистралей и катетера (адаптера), надевание маски на лицо.

Передняя поверхность живота освобождается от одежды, на пояс привязывается чистое хлопковое полотенце. Из стерильного пакета достают сливной пустой пакет и контейнер со свежим диализирующим раствором.

При этом контейнер со свежим раствором вешается на штатив на высоте 1,5 м, а сливной пакет кладется на пол. Магистрали после обработки антисептическим раствором соединяются между собой.

Вначале осуществляется слив раствора в пустой мешок. Затем эта часть магистрали пережимается, открывается зажим на приносящей ветви магистрали.

Новый диализирующий раствор заливается в брюшную полость. После этого зажимы на магистралях пережимаются, пустой контейнер и мешок со слитым раствором удаляются.

Внешний порт катетера закрывается защитным колпачком, фиксируется к коже и прячется под одежду. Каждый месяц у пациентов берут кровь и жидкость из брюшной полости на исследование.

На основании результатов делают вывод о степени очистки крови, а также о наличии или отсутствии анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, и, исходя из этих показателей, происходит коррекция лечения.

В среднем, сеансы обмена проводятся 3 раза в день, объем диализирующего раствора 2-2,5 л.

Противопоказания к диализу

Проведение диализа крови посредством брюшной полости не рекомендуется проводить в следующих случаях:

если образуются спайки в области брюшины;
если наблюдаются увеличенные в размерах внутренние органы, локализованные в области брюшины;
декомпенсационная стадия сердечной недостаточности;

при чрезмерном уровне истощения организма;
при развитии инфекционной патологии в брюшной полости;
при неустойчивом психоэмоциональном состоянии и развитии психических расстройств;
после механической травмы живота.

А также проведение этой процедуры противопоказано при пониженном артериальном давлении.

Процедура может быть противопоказана в следующих случаях:

спайки, травмы, увеличение органов в брюшной полости;
крайняя степень истощения и избыточная масса тела пациента;
сердечная недостаточность;
наличие очаговых инфекций, локализованных в брюшной полости, кожные поражения;
психические, психосоматические нарушения;
наличие дренажей в брюшной полости (колостома).

Стоит напомнить, что противопоказания к гемодиализу дополняются:

гипотонией;
нарушением свертываемости крови;
наличием декомпенсированной сердечной недостаточности.

Таким образом, перитонеальная очистка крови имеет меньше противопоказаний и при этом более доступна для проведения пациентам, нуждающимся в хроническом диализе.

Перитонеальный диализ противопоказан в следующих случаях:

образование спаек;
увеличенные в размерах органы брюшной полости;
травмы;
истощение крайней степени;
инфекционные заболевания брюшины;
наличие дренажей;
психические расстройства.

Гемодиализ не проводится в следующих случаях:

психические нарушения;
сердечная недостаточность на стадии декомпенсации;
нарушение свертываемости;
пониженное артериальное давление.

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

• для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети).

• Для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений.

• Для пациентов с нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию.

• Для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.

• Для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа.

• Наличие спаек в брюшной полости, а также увеличения внутренних органов, что ограничивает поверхность брюшины.

• При установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины.

• Наличие дренажей в брюшной полости в рядом расположенных органах (колостома, цистостома).

• Гнойные заболевания кожи в области брюшной стенки.

• Психические заболевания, когда пациент не способен к правильному проведению сеанса перитонеального диализа.

• Ожирение, когда эффективность очистки крови при перитонеальном диализе ставится под сомнение.

Осложнения

Самыми важными и частыми осложнениями являются перитонит и инфекция места выхода катетера. Симптомы перитонита включают боль в животе, мутную перитонеальную жидкость, лихорадку, тошноту и болезненность при пальпации.

Диагноз основан на окрашивании по Граму, бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости и подсчете лейкоцитарной формулы. Окраска по Граму часто не помогает диагнозу, но культуры положительны в более 90 % случаев.

Приблизительно в 90 % случаев также имеется более 100 лейкоцитов/мкл, обычно нейтрофилов. Отрицательные культуры и количество лейкоцитов менее 100/мкл не исключают перитонит.

Они могут быть обусловлены предшествующей антибиотикотерапией, инфицированием канала или места выхода катетера или исследованием слишком небольшого количества перитонеальной жидкости. Лечение перитонеального диализа начинают с комбинации цефалоспоринов первого или третьего поколения или амино-гликозида.

Подбор препаратов в дальнейшем основан на результатах бактериологического исследования перитонеальной жидкости. Анти-биотикотерапию обычно назначают внутривенно или интраперитонеально при перитоните и внутрь при инфицировании канала или места выхода катетера.

Инфицирование места выхода катетера проявляется болезненностью по ходу или в области выхода катетера наряду с образованием корок и покраснением. Диагноз является клиническим. Лечение инфекции без дренажа проводят местными антисептиками ; в противном случае применяют цефалоспорины первого поколения или пенициллины, устойчивые к пенициллиназе.

Перитонеальный диализ имеет ряд осложнений, инфекционные и неинфекционные.

Перечислим некоторые из них:

Неправильная установка катера, что нарушает введение и выведение диализата.
Появление грыж белой линии живота и пупочной. Причина – повышенное внутрибрюшное давление.
Экссудативный плеврит. Развивается, когда раствор начинает затекать в плевральную полость через диафрагмальные отверстия. Для устранения проблемы требуется сократить объем диализата.

Осложнения инфекционного генеза – эперитонит (воспалительное постинфекционное брюшины) и инфекция на месте введения катетера. Причина обоих заболеваний – несоблюдение основ антисептики при обмене жидкостей.

Сколько живут на перитонеальном диализе?

Ранее срок жизни пациентов на гемодиализе составлял 3-7 лет. Это было вызвано не с осложнениями основного заболевания, а общим системным поражением организма, что снижало толерантность и выживаемость. В данный момент выживаемость пациентов составляет 22 года, а при отсутствии дополнительных осложнений – от 30 до 50 лет.

• Внешние проявления воспаления брюшины: боль в области живота, повышение температуры тела, озноб, общая слабость, тошнота, рвота, нарушение стула.

• Мутная перитонеальная жидкость.

• Выявление бактерий в перитонеальной жидкости.

Лечение: антибиотики широкого спектра действия до результатов анализов, затем антибактериальный препарат с учетом чувствительности к нему выявленных микроорганизмов. Кроме специфической терапии рекомендовано временное прекращение сеансов перитонеального диализа, промывание брюшной полости стандартным диализирующим раствором или раствором Рингера-лактата.

В растворы при промывании добавляют гепарин, что препятствует спаечному процессу в брюшной полости. В тяжелых случаях может понадобиться удаление перитонеального катетера.

Диета при перитонеальном диализе

Тем, кто уже узнал, что это такое перитонеальный диализ, нужно рассмотреть особенности правильного питания до и после процедуры, что будет гарантировать положительный результат и увеличение эффективности от очистки крови.

Важно отметить, что правильное питание положительно действует не только на очистку крови, но и на общее состояние организма, что позволяет быстрее избавить от заболеваний мочевыделительной системы. Диета предусматривает некоторые ограничения в употреблении жидкостей, соли, некоторых продуктов и сахара.

В растворе содержится некоторое количество глюкозы, поэтому дополнительное употребление этого соединения может негативно повлиять на организм, как правило, это приводит к набору лишнего веса.

В результате данной процедуры пациент потеряет большое количество важных микроэлементов, например, фосфора, кальция и железа. Именно поэтому рацион должен состоять из продуктов, которые смогут восстановить уровень этих соединений в организме. Каждый из этих микроэлементов требует включения в меню определенных продуктов, рассмотрим их более детально:

запасы кальция способны пополнить молочные продукты;
железо содержится в яйцах, печени, фруктах, овощах красного цвета, гречке, бобовых;
фосфор в организме можно восполнить за счет употребления морепродуктов, рыбы и сыра.

Более подробно о питании расскажет лечащий врач в медицинском учреждении. Дело в том, что этот вопрос является сугубо индивидуальным, поскольку при наличии некоторых заболеваний есть продукты, которые употреблять категорически запрещено.

Почки очень чувствительны к рациону человека, поэтому к вопросу следует подходить ответственно и максимально внимательно, чтобы не вызвать осложнения. Лучше всего подумать о своем питании еще в молодом возрасте, тогда в старости организм отблагодарит хорошим здоровьем и отсутствием всевозможных заболеваний.

Питание при диализе имеет ряд особенностей. Диета поддерживает стабильное состояние пациентов:

Требуется ограничение потребления жидкости и поваренной соли.
Поскольку в диализате присутствует глюкоза, то требуется снизить ей количество в потребляемой пище.

При гемодиализе теряется микроэлементы: железо, кальций и фосфор. Стоит их восстановить из продуктов:

Железо содержится в печени, яйцах, красных овощах и фруктах.
Кальций – в молочных продуктах.
Фосфором богаты сыр и морепродукты.

Таким образом, соблюдая все требования, можно прожить долгую жизнь с данным заболеванием.

Сравнительная характеристика и стоимость диализа

Признак	Вид диализа
Признак	гемодиализ	Перитонеальный диализ
Принцип метода	Кровь очищается посредством дорогостоящего оборудования	Очищение крови происходит внутрибрюшинно с помощью диализирующего раствора
Где допускается проведение процедуры:	Строго в условиях стационара, специальных гемодиализных кабинетах.	В домашних условиях, пациенту достаточно пройти специальное обучение
Аппараты и инструменты, необходимые для процедуры	Специальный аппарат для гемодиализа. Стоимость такого аппарата очень велика, не каждый медицинский центр в состоянии себе его выкупить	Стол, крюк для емкости с раствором, удобный стул, напольные весы, аппарат для измерения артериального давления, полотенце и спирт или перекись водорода, электрогрелка для диализирующего раствора.
Стоимость оборудования	От 20 000 долларов(указана цена на качественный товар)	Несколько тысяч рублей.
Требуется ли активное участие пациента	Нет	Да, пациент должен сам осуществлять процедуру
Привязанность к «диализному центру»	Да	Нет
Частота процедуры	2-3 раза в неделю по несколько часов	1-4 раза в день (т. е. постоянно)
Противопоказания	Тяжелые сосудистые заболевания, сахарный диабет	Перенесенные операции на брюшной полости, избыточный вес, грыжа и нарушение зрения, поздние стадии почечной недостаточности

Таким образом, мы видим, что перитонеальный диализ доступнее гемодиализа, и обеспечивает большую свободу пациента по сравнению с последним.

Но в случаях, когда у пациента наблюдается крайне тяжелая степень почечной недостаточности, применим лишь гемодиализ. Поэтому каждый метод хорош по-своему.

Как проводится процедура

В случае гемодиализа больной обращается в специализированный центр по месту жительства. Таким образом, больной становится привязанным к своему центру и не может выехать за пределы города на срок, более чем 3 дня.