Обострение хронического пиелонефрита

Содержание

Что такое Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите считают возможным говорить уже в тех случаях, когда в течение 2-3 месядев не наступает выздоровление после острого пиелонефрита.

В литературе обсуждается вопрос о возможности первично-хронического пиелонефрита, т.е. без указаний в анамнезе на острый пиелонефрит. Этим объясняют, в частности, тот факт, что хронический пиелонефрит встречается чаще острого.

Однако это мнение недостаточно обосновано и признается не всеми.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического пиелонефрита

При патоморфологическом исследовании у больных хроническим пиелонефритом макроскопически обнаруживается уменьшение одной или обеих почек, вследствие чего они в большинстве случаев отличаются размером и массой.

Поверхность их неровная, с участками западения (на месте рубцовых изменений) и выпячивания (на месте непораженной ткани), нередко крупнобугристая. Фиброзная капсула утолщена, отделяется от почечной ткани с трудом из-за многочисленных сращений.

На поверхности разреза почки видны участки рубцовой ткани сероватого цвета. В далеко зашедшей стадии пиелонефрита масса почки уменьшается до 40-60 г. Чашки и лоханка несколько расширены, стенки их утолщены, слизистая склерозирована.

Причины пиелонефрита

Воспаление почек всегда вызвано инфекционным агентом. Возбудителями заболевания могут стать кишечная палочка (Е. coli), стафилококки, стрептококки, протей, микоплазмы и другие микроорганизмы. Провоцирует обострение хронического воспалительного процесса:

переохлаждение;
увеличение нагрузки на почки (тяжёлые физические упражнения, приём большого количества жидкости, солёной, белковой пищи);
снижение иммунной защиты организма, вызванное частыми ОРВИ, длительным приёмом цитостатиков, антибиотиков, иммунодепрессантов, ВИЧ и др.;
задержка мочеиспускания на длительный срок;
обострение мочекаменной болезни;
хирургические вмешательства на органы малого таза;
беременность.

Под хроническим пиелонефритом подразумевают хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;

Основная причина, которая приводит к развитию хронического пиелонефрита – это инфицирование почечной ткани, которое может происходить различными путями.

Пиелонефритом может заболеть человек любого возраста, но чаще им болеют:

дети до 7 лет, у которых заболевание связано с анатомическими особенностями развития;
девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано с началом половой жизни, с беременностью или родами;
пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы.

Кроме перечисленного, одной из наиболее частых причин пиелонефрита является мочекаменная болезнь и частые приступы почечной колики.

При всех этих заболеваниях и состояниях нарушается отток мочи из почки, что дает возможность размножаться в ней микроорганизмам.

Также способствуют развитию пиелонефрита такие факторы, как снижение общего иммунитета организма, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания.

Клиническая картина

Выделяют две стадии хронического пиелонефрита:

начальная;
стадия активных клинических симптомов.

Длительное время хроническое воспаление почек протекает бессимптомно. Единственными признаками заболевания могут быть слабость, быстрая утомляемость, неприятные ощущения в пояснице.

На этой стадии больные, как правило, не обращаются к врачу. В момент начальных проявлений заболевания информативны только клинические лабораторные исследования.

Обострение хронического пиелонефрита в развёрнутой стадии имеет следующие симптомы:

повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
озноб;
головная боль;
симптомы интоксикации – слабость, сонливость, утомляемость, ломота во всём теле;
снижение иммунитета;
тошнота, неприятные ощущения в животе, особенно в верхней его части;
тупая ноющая боль в поясничной области, больше выраженная на стороне поражения;
болезненное учащённое мочеиспускание;
изменение цвета мочи (становится тёмной, мутной);
бледность кожных покровов;
отеки, которые локализуются в верхней части туловища и на лице; сильнее выражены по утрам.

Если пиелонефрит не лечить, отеки становятся основным симптомом заболевания: они распространяются по всему телу, жидкость накапливается в брюшной и грудной полости, нарушая работу всех органов и систем.

Классификация

Клиническое течение хронического пиелонефрита может проходить по одному из нижеперечисленных вариантов. Это определяет некоторые трудности в процессе диагностики.

1) Латентная форма. при которой клиническая симптоматика мало выражена, а диагноз удается установить только при помощи лабораторных методов исследования

2) Рецидивирующая форма – периоды ремиссии достаточно часто сменяются обострениями с неуклонным прогрессированием патологического процесса

3) Гипертензивная форма. для которой характерно раннее развитие злокачественной артериальной гипертензии

4) Анемическая форма. проявляющаяся сниженным количеством гемоглобина. Ее развитие связано с тем, что в почках синтезируется эритропоэтин, необходимый для образования эритроцитов

5) Септическая форма. при которой каждое обострения сопровождается высокой лихорадкой, ознобом и повышенной слабостью

6) Гематурическая форма –в общеклиническом анализе мочи определяется повышенное количество эритроцитов, что более характерно для гломерулонефрита (для пиелонефрита наиболее характерно повышение лейкоцитов).

Симптомы хронического пиелонефрита

1) Период обострения

2) Период ремиссии, который протекает практически бессимптомно.

боли в области поясницы, которые могут отдавать в паховую область и нижнюю конечность

учащенное мочеиспускание

появление ночного диуреза (количество ночных посещений туалета составляет 3 и более раз, что не является вариантом нормы)

моча становится мутной, может приобретать патологический запах

незначительное повышение температуры тела, в том числе с появлением ознобов

слабость

немотивированная быстрая утомляемость

сниженная работоспособность

изменение аппетита и т.д.

потеря массы тела

появление сухости кожи и ее шелушение

незначительная отечность лица (пастозность под глазами)

боли при пальпации и постукивании в поясничной области.

При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности. Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит), карбункула или абсцесса почки, некрозом почечных сосочков, что является показанием к оперативному вмешательству.

Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.

Диагностика пиелонефрита

Предварительный диагноз врач может выставить на основании жалоб, собранного анамнеза и физикальных данных (положительный симптом Пастернацкого).

Подтвердить хронический пиелонефрит, установить степень тяжести заболевания и определить тактику лечения можно с помощью лабораторных и инструментальных тестов:

общий анализ крови (для пиелонефрита характерны анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (увеличение мочевины, креатинина);
общий анализ мочи (лейкоцитурия, появление в моче бактерий и слизи; протеинурия для пиелонефрита не свойственна);
анализ мочи по Нечипоренко – подсчёт форменных элементов в фиксированном объёме мочи (детальный анализ лейкоцитурии и определение степени выраженности воспаления);
анализ мочи по Зимницкому – сбор мочи в течение суток, позволяет оценить концентрационную способность почек (при пиелонефрите она снижена, осмотическая концентрация мочи составляет менее 400 мосм/л);
УЗИ (расширение почечных лоханок, нечёткость контуров чашечек, диффузные изменения вещества почки, изменение её размеров и контура);
Экскреторная урография – метод рентгенологического исследования почек, проводимый с контрастным веществом. При пиелонефрите определяется деформация внутренней структуры почки, чашечно-лоханочной системы.

общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);

общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);

исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);

количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;

бактериологическое исследование мочи;

биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;

определение содержания электролитов в крови и моче;

рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);

радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);

биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

Биопсия почек

Диагностика хронического пиелонефрита основывается также на проведении дополнительных методов исследования. Они включают в себя как лабораторные, так и инструментальные тесты.

1) Общеклинический анализ мочи, в котором определяется повышенное содержание белка и лейкоцитов

2) Анализ мочи по Нечипоренко – определяет повышение уровня лейкоцитов

3) Биохимический анализ крови, который выявляет те или иные отклонения в случае длительного существования пиелонефрита (определяется повышение креатинина, снижение белка, а также электролитные нарушения)

4) Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам

5) Ультразвуковое исследование почек, которое позволяет выявить конкременты в органах мочевой системы

6) Рентгенологическое исследование.

Осложнения хронического пиелонифрита

вторичная артериальная гипертензия почечного происхождения, которая плохо поддается традиционной гипотензивной терапии

вторично сморщенная почка

водно-электролитные нарушения с вытекающими последствиями (в первую очередь, это нарушения сердечного ритма)

Лечение хронического пиелонефрита

Лечение хронического пиелонефрита проводится консервативное. Оно заключается в следующем:

1) Диетическое питание (исключается острая пища, жареные и копченные блюда, нормализуется питевой режим)

2) Антибиотики с учетом их чувствительности

3) Противовоспалительные средства

4) Обезболивающие препараты

5) Антиагреганты, которые нормализуют микроциркуляцию

6) Жаропонижающие средства.

Большое значение в купировании обострения хронического пиелонефрита отводится антибактериальной терапии. Она назначается с учетом наиболее часто встречающихся патогенных микроорганизмов, которые ассоциируются с этим заболеванием. После получения результатов бактериологического исследования мочи можно провести коррекцию назначенных антибиотиков.

фторхинолоны

защищенные пенициллины

цефалоспорины.

Для повышения эффективности антибактериальной терапии могут использоваться синтетические или растительные уроантисептики. Они позволяют ускорить гибель патогенных микроорганизмов и предупредить очередной рецидив заболевания.

В период ремиссии могут применяться физиотерапевтические процедуры. Они оказывают комплексное положительное влияние на течение хронического патологического процесса, уменьшая вероятность его обострения и развития осложнений.

Даже судя по перечисленным симптомам, диагностировать пиелонефрит не представляет сложности, так как жалобы пациентов довольно характерны.

С помощью анализа мочи обнаруживают бактерии, рост числа лейкоцитов и белка. Специальные тест-наборы позволяют идентифицировать бактерии, обусловившие воспаление в мочевыводящих путях.

Важную роль в диагностике играют указания в анамнезе на недавно перенесенный острый гнойный процесс или наличие хронических заболеваний. Характерно сочетание лихорадки с частыми и болезненными мочеиспусканиями, болью в поясничной области и с изменениями в моче.

На обзорной рентгенограмме обнаруживается увеличение одной из почек в объеме, при экскреторной урографии – резкое ограничение подвижности пораженной почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения.

Сдавление чашечек и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек указывают на наличие карбункула.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита должно быть комплексным и направленным на основные провоцирующие факторы. Руководствуются следующими принципами:

Важный этап лечения – нормализация режима и соблюдение молочно-растительной диеты с ограничением тяжёлой белковой пищи, питьевой режим с употреблением 1,5–2 литров воды в день (если врачом не назначено иное);
Этиотропное лечение: использование антибиотиков. Препаратами выбора являются фторхинолоны, цефалоспорины, бета-лактамные пенициллины. При обострении хронического пиелонефрита антибактериальные средства обычно назначаются в таблетированной форме. Курс лечения — 7–14 дней.
Для стимуляции оттока мочи назначают миорелаксанты (но-шпа, папаверина гидрохлорид). Курс ле4.чения – 5–7 дней.
Лечение уросептиками, в том числе и на растительной основе. Уросептики – комплексные средства, оказывающие на ткани почек местное противовоспалительное, обеззараживающее, мочегонное действие Применение таких препаратов, как Канефрон-Н, Уролесан должно быть длительным, не менее 3 месяцев.

Если после прочтения статьи вы предполагаете, что у вас характерные для этого заболевания симптомы, то вам стоит обратиться за консультацией к урологу.

При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар.

Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная и терапия, повышаюшая иммунитет при наличии иммунодефицита.

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктивную форму.

При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что является принципиальным.

Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое.

устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного;

назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы;

повышение иммунной реактивности организма.

Пиелонефрит – неспецифическое воспаление. Для определения, какими антибиотиками лечить, нужно проводить бактериальный посев мочи на определение возбудителей.

До определения чувствительности бактерий к возбудителю может пройти 2 недели. До этого времени проводится эмпирическая терапия препаратами широкого спектра действия.

Рациональные схемы предлагает Всемирная организация здравоохранения. ВОЗ относит воспаление чашечно-лоханочной системы к группе тубулоинтерстициальных нефритов, что определяет инфекционный генез заболевания.

Лечение воспаления чашечно-лоханочной системы возможно только после выявления патогенетических, морфологических, симптоматических звеньев. Выбирать нужно не только препараты, важно качество питания, диета, режим отдыха.

Необходимость госпитализации определяется состоянием пациента, вероятностью осложнений, риском для жизни человека. Постельный режим длительностью 7 суток рационален при болевом синдроме, сильной лихорадке.

Диета при пиелонефрите

Диета при воспалении чашечно-лоханочной системы направлена на снижение почечной нагрузки. Медики назначают при патологии стол №5 по Певзнеру. Назначается при обострении хронической формы или острой активности заболевания. Суть диетотерапии заключается в ограничении соли, потребление жидкости уменьшается при снижении функции почек.

Оптимальный баланс питательных ингредиентов, витаминов, микроэлементов достигается чередованием белковой и растительной пищи. Исключить следует острые, жирные, жареные блюда, от экстрактивных и эфирных масел следует отказаться.

Бактериальный посев мочи для определения антибиотикочувствительности;

Эмпирическое лечение фторхинолонами на протяжении 2 недель;

Оценка бактериурии на протяжении всего курса приема лекарств;

Отсутствие эффекта от терапии оценивается как неудача при лечении;

Сохранение бактериурии – низкая эффективность терапии;

Короткие курсы антибиотиков назначаются при первичной инфекции мочевых путей;

Длительная терапия проводится при инфицировании верхних отделов мочеполового тракта;

При рецидивах требуется бактериальный посев для определения флоры и чувствительности.

Подавление воспалительного процесса;

Патогенетическая терапия при стихании воспалительного процесса;

Иммунокоррекция с антиоксидантной защитой через 10 дней лечения антибактериальными средствами;

Противорецидивное лечение хронической формы.

Пиелонефрит лечится антибактериальными средствами в 2-а этапа. Первый – для элиминации возбудителя. Состоит из эмпирической терапии, направленного лечения после получения результатов бактериального посева, диуретической терапии. Инфузионно-корригирующие лечебные процедуры помогают справиться с дополнительными симптомами. Гемодинамические расстройства требуют дополнительной коррекции.

Острый пиелонефрит лечится антибиотиками успешно после получения результатов посева. Тест позволяет оценить чувствительность комбинированной флоры. Для врача результат бактериологического исследования важен для определения, какими антибиотиками лечить воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы.

Активность в отношении основных возбудителей инфекции;

Отсутствие нефротоксичности;

Высокая концентрация в очаге поражения;

Бактерицидность;

Активность при патологическом кислотно-основном равновесии мочи пациента;

Синергизм при назначении нескольких препаратов.

Длительность антибиотикотерапии не должна быть менее 10 дней. При таком сроке предотвращается образование защитных форм бактерий. Стационарное лечение продолжается не менее 4 недель. Примерно каждую неделю нужно проводить замену препарата. Для предотвращения повторных рецидивов заболевания нефрологи рекомендуют антибиотики сочетать с уросептиками. Препараты предотвращают повторные обострения.

Сочетание ингибиторов бета-лактамаз с полусинтетическими пенициллинами (амоксициллин при сочетании с клавулановой кислотой) – аугментин в суточной дозе 25-50 мкг, амоксиклав – до 49 мкг на килограмм веса в сутки;

Цефалоспорины 2-го поколения: цефамандол по 100 мкг на килограмм, цефуроксим;

3-е поколение цефалоспоринов: цефтазидим по 80-200 мг, цефоперазон, цефтриаксон внутривенно по 100 мг;

Аминогликозиды: гентамицина сульфат – 3-6 мг внутривенно, амикацин – 30 мг внутривенно.

Цефалоспорины 2-го поколения: верцеф, цеклор по 30-40 мг;

Полусинтетические пенициллины в комбинации с бета-лактамазами (аугментин);

Цефалоспорины 3-го поколения: цедекс по 9 мг на килограмм;

Производные нитрофурана: фурадонин по 7 мг;

Производные хинолона: налидиксовая кислота (невиграмон), нитроксолин (5-нитрокс), пипемидовая кислота (пимидель) по 0,5 грамм в сутки;

Триметоприм, сульфаметоксазол – 5-6 мг на килограмм веса.

Тяжелая септическая форма пиелонефрита с наличием полирезистентности флоры к антибактериальным препаратам требует длительного перебора лекарств. Правильное лечение включает также бактерицидные и бактериостатические препараты. Комбинированная терапия на протяжении месяца проводится при острых и хронических формах заболевания.

Полимиксины;

Аминогликозиды;

Цефалоспорины;

Пенициллины.

Линкомицин;

Кроме антибиотиков в первые дни проводится лечение пиелонефрита быстродействующими диуретиками. Верошпирон, фуросемид – лекарственные средства, способствующие увеличению активности почечного кровотока.

Механизм направлен на удаление микроорганизмов и воспалительных продуктов из отечной ткани лоханок. Объем инфузионной терапии зависит от выраженности интоксикации, показателей диуреза, состояния пациента.

Патогенетическое лечение назначается при микробно-воспалительном процессе на фоне терапии антибиотиками. Длительность терапии не более 7 дней. При сочетании лечения с антисклеротической, иммунокоррегирующей, антиоксидантной, противовоспалительной терапией можно рассчитывать на полную эрадикацию микроорганизмов.

Прием сургама, вольтарена, ортофена осуществляется на протяжении 14 дней. Детям противопоказан индометацин.

Для предотвращения негативного влияния противовоспалительного средства индометацин на желудочно-кишечный тракт ребенка, не рекомендуется употребление препаратов более 10 дней. Для улучшения кровоснабжения почек, повышения фильтрации, восстановления баланса электролитов и воды рекомендуется обильное питье.

Десенсибилизирующие препараты (кларитин, супрастин, тавегил) применяются при хроническом или остром пиелонефрите. Купирование аллергических реакций, предотвращение сенсибилизации осуществляется с помощью токоферола ацетата, унитиола, бета-каротина, трентала, циннаризина, эуфиллина.

Серьезное поражение почек (полиорганная недостаточность, обструктивный пиелонефрит, гнойное воспаление, гидронефроз, мегауретер);

Грудной возраст;

Длительность воспаления более месяца;

Непереносимость антибиотиков;

Смешанная микрофлора или микст-инфекция.