Патогенез
Урология определяет острый гломерулонефрит как иммунокомплексное заболевание, ему предшествует аутоиммунный процесс. Вследствие воспалительных процессов, чаще всего на фоне активности стрептококка, в крови пациента появляются антигены (белки вирусов, бактерий). Стрептококковый антиген повреждает эндотелий капилляров, базальную мембрану, эпителий нефронов.
На антигены иммунитет человека реагирует выработкой антител – это белки плазмы крови, которые нейтрализуют и препятствуют размножению антигенов. Взаимодействуя в крови, пара антиген — антитело откладывается на стенках сосудов, так образуются иммунные комплексы.
Они травмируют стенки капилляров, провоцируют образование микротромбов, а также забивают просвет сосудов, запуская цепную реакцию, итогом которой становится повреждение гломерул и самой почки.
Сосудистая ткань начинает замещаться соединительной. Отмирание здоровых клеток и замещение их соединительной рубцовой тканью провоцирует развитие почечной недостаточности. В этом случае гломерулы не могут качественно выполнять свою основную функцию, из-за отсутствия полноценной очистки в крови накапливаются токсины.
Процесс активации острого диффузного гломерулонефрита занимает 2-3 недели, в течение этого времени происходит накопление антигенов и антител.
Воспаление в гломерулах
Причины заболевания
Основная причина острого гломерулонефрита заключается в протекании воспалительных процессов инфекционного характера. Их список довольно обширен, а чаще всего подобный недуг развивается на фоне следующих патологий:
- менингококковая инфекция;
- скарлатина;
- ветряная оспа;
- ангина;
- тонзиллит;
- вирусный гепатит B;
- пневмония;
- эндокардит;
- мононуклеоз, вызванный появлением в организме инфекции;
- брюшной тиф.
1. Перенесенные заболевания бактериального характера (чаще возбудителем таковой является стрептококк – ангина, фарингит, тонзиллит). Также инфекции могут быть вирусного происхождения (эпидемический паротит, ветряная оспа, гепатит). 2. Если пациенту недавно переливали эритроцитарную массу или компоненты крови.
Заболевание инфекционной или аллергической природы может вызывать в организме человека развитие специфической реакции иммунной системы, который в свою очередь вызывает поражение почек.
Основные причины болезни:
- осложнение после болезней стрептококкового происхождения (ангина, рожистое воспаление кожи, скарлатина, рецидив хронического тонзиллита);
- хронические и острые инфекции (мононуклеоз, герпетическое поражение, аденовирус, краснуха);
- ревматические болезни (системная красная волчанка, узелковый полиартрит, васкулит);
- введение в организм микробиологических препаратов;
- аллергические реакции на продукты, пыльцу, бытовые аллергены;
- прием лекарств, оказывающих токсическое влияние на почки;
- укусы змей или насекомых;
- злоупотребление алкогольными напитками;
- глистные инвазии;
- хронический стресс;
- злокачественные новообразования любых органов;
- наследственность;
- осложненное течение беременности.
Острый гломерулонефрит может развиться из-за переохлаждения у взрослых, а у детей младшего возраста вследствие анатомо-физиологичной незрелости нефронов.
Для острого клубочкового нефрита характерна латентная форма и циклическая. В первом случае клиническая картина выражена слабо, а во втором у нее стремительное начало, но выздоровление зачастую наступает быстрее. Могут быть и неинфекционные причины гломерулонефрита: индивидуальная непереносимость отдельных веществ и вакцин, отравление алкоголем, ядом насекомых или растительной пыльцой.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит носит злокачественный характер. Патология отличается стремительным течением. За несколько месяцев, недель и даже дней может развиться острая почечная недостаточность .
Среди заболеваний почек, имеющих такие тяжелые последствия как тяжелая почечная недостаточность и инвалидность, на первом месте стоит гломерулонефрит, который поражает как взрослых, так и детей. Болезнь иногда называют клубочковым нефритом, так как она поражает почечные клубочки (гломерулы), которые играют в организме роль фильтров при переходе жидкости из крови в систему выделительных канальцев.
Заболевание всегда поражает обе почки. При этом нарушается фильтрация, начинают попадать в мочу компоненты, необходимые организму (белки и клетки крови).
Одновременно почки перестают выводить из организма токсические и ядовитые продукты обмена и жидкости.
Гломерулонефрит — это болезнь почек . при которой происходит преимущественное поражение ее клубочков. Кроме того, в воспалительный процесс могут быть вовлечены канальцы почек, а также интерстициальная ткань.
Иммунный компонент играет значительную роль в основе воспалительного процесса при данном заболевании почек .
Рабочая классификация ревматоидного артрита (код по мкб-10: m05-m06)
(цит. А.И.Мартынов и соавт., 2001)
Формы |
Ревматоидный |
Полиартрит |
Олигоартрит |
Моноартрит |
Ревматоидный артрит с системными |
Особые синдромы: |
синдром Фелти |
болезнь Стилла у взрослых |
Ревматоидный фактор |
Серопозитивный Серонегативный |
Течение |
Быстропрогрессирующее Прогрессирующее медленно |
Активность |
I — II — III Ремиссия |
Рентгенологическая стадия |
I — II — III IV |
Функциональная способность |
0 — I II III |
М30. | Узелковый |
М31 | Другие |
М32. | Системная |
М33. | Дерматомиозит |
М34. | Системный |
М35. | Другие |
-
Простой
(катаральный) неосложненный, необструктивный
хронический бронхит, протекающий с
выделением слизистой мокроты, без
вентиляционных нарушений -
Гнойный необструктивный бронхит с
выделением гнойной мокроты постоянно
или в фазу обострения, без вентиляционных
нарушений. -
Простой (катаральный) обструктивный
бронхит с выделением слизистой
мокроты и стойкими обструктивными
нарушениями вентиляции. -
Гнойный
обструктивный бронхит с выделением
гнойной мокроты и стойкими обструктивными
нарушениями вентиляции. -
Особые формы: геморрагический, фиброзный.
Этиология
На ранних стадиях заболевание может быть бессимптомным, только тесты на измерение белка и эритроцитов в моче могут подтвердить гломерулопатию.
Некоторые причины заболевания:
- бактериальные инфекции (например, со стрептококком, стафилококком или пневмококком);
- грибковые инфекции;
- паразитарные инфекции;
- вирусные инфекции;
- васкулит;
- криоглобулинемия;
- эозинофильный гранулематоз с полиангититом;
- гранулематоз с полиангититом;
- микроскопический полиангит;
- иммунные расстройства;
- синдром Гудпасчера;
- системная красная волчанка;
- наркотические препараты (например, хинин, гемцитабин или митомицин С).
По мере прогрессирования ГН могут появляться следующие предупреждающие знаки:
- высокое кровяное давление;
- чрезмерное пенообразование мочи;
- изменение цвета мочи (до красного или темно-коричневого);
- отечность глаз, рук и ног;
- тошнота и рвота;
- затрудненное дыхание;
- головные боли;
- боль в животе и боль в суставах.
Первичное протекание
Первичные клубочковые заболевания включают группу расстройств, характеризующихся патологическими изменениями в нормальной структуре и функции клубочков, независимо от системных заболеваний.
Это различие важно, потому что клиническое представление и патологические данные, вторичных по отношению к системным заболеваниям, могут отражать первичные клубочковые расстройства, однако правильный диагноз базового системного заболевания значительно изменяет лечение пациента.
Вторичное развитие
Вторичные ГН обусловлены генерализованными заболеваниями:
- диффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН;
- аутоиммунные поражения (синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангититом);
- синдром Альпорта из-за генетического дефекта коллагена типа IV приводит только к дегенеративным изменениям клубочков (с симптомами гломерулонефрита).
Острое прогрессирование
Тип чаще всего острая форма болезни встречается как осложнение инфекции горла или кожи стрептококком.
Инфекции с другими типами бактерий, такими как стафилококк и пневмококк, вирусные и паразитарные инфекции также могут приводить к острому ГН. Среди неинфекционных нарушений:
- мембранопролиферативный гломерулонефрит;
- нефропатия иммуноглобулина A;
- васкулит, связанный с иммуноглобулином;
- системная красная волчанка;
- криоглобулинемия;
- гранулематоз с полиангититом.
-
Вирусная инфекция (вирусы
Коксаки, аденовирусы,
вирусы гриппа, ECHO) -
Бактериальная
инфекция (стафилококки, пневмококки,
менингококки, стрептококки, хламидии,
сальмонеллы, микобактерии туберкулёза) -
Грибковая инфекция (аспергиллы,
бластомицеты, кокцидиоидомицеты) -
Риккетсии
-
Травма (перикардотомия,
травма грудной клетки) -
Ионизирующая радиация и рентгеновские
лучи (массивная рентгенотерапия) -
Злокачественные опухоли
(первичные, метастатические) -
Диффузные заболевания
соединительной ткани (ревматоидный
артрит, СКВ, ревматизм) -
Системные заболевания крови (гемобластозы)
и геморрагические диатезы -
Инфаркт миокарда (эпистенокардитический
и при постинфарктном синдроме) -
Аллергические состояния (сывороточная
болезнь, лекарственная аллергия) -
Заболевания
с глубоким нарушением обмена веществ
(подагра, амилоидоз, ХПН с уремией,
тяжёлый гипотиреоз) -
Паразитарные инвазии (редко)
-
ЛС (новокаинамид, кромолин,
гидралазин, гепарин, непрямые
антикоагулянты)
-
Экзогенные:
-
Длительное нарушение режима и ритма
питания -
Длительное употребление пищи особого
качества, раздражающей желудок -
Длительное употребление алкоголя
-
Длительное курение
-
Длительное применение лекарств,
формирующих гастрит (сульфаниламиды,
резерпин, хлорид калия, нестероидные
противовоспалительные препараты) -
Длительный контакт с профессиональными
вредностями (пыль, пары щелочей и
кислот)
Клиническая картина
Клиническая
картина ОЛ очень разнообразна. Абсолютно
патогномоничных симптомов ОЛ не
существует, что особенно относится к
начальному периоду заболевания. Может
быть:
-
Острое
начало заболевания –
наблюдается у ½ больных и характеризуется
высокой температурой тела, выраженной
слабостью, интоксикацией, болями в
суставах, в горле, в животе. Как правило,
трактуют как грипп, ангину, ОРВИ. -
Начало
заболевания с выраженными геморрагическими
явлениями – у 10% больных кровотечения
различных локализаций (носовые,
желудочно-кишечные, церебральные и
др.) -
Медленное
начало –
нарастающая слабость, усталость, боли
в костях, мышцах, суставах, появление
небольших геморрагий на коже в виде
«синяков» -
Бессимптомное
(скрытое) начало
– у 5% пациентов, общее состояние больных
не нарушается, заболевание выявляется
случайно при исследовании периферической
крови (при заполнении санаторно-курортной
карты, прохождении медицинских осмотров
и т.д.).
Стадия
развернутой клинической картины ОЛ –
развивается вследствие интенсивной
пролиферации, накопления злокачественных
лейкозных клеток и выраженных
внекостномозговых проявлений. Можно
выделить 5 основных синдромов:
-
Гиперпластический
-
Геморрагический
-
Анемический
-
Интоксикационный
-
Иммунодефицитный.
Гиперпластический
синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией
тканей. Происходит увеличение лимфатических
узлов, печени, селезенки, миндалин.
Могут
увеличиваться лимфатические узлы в
средостении, что приводит к развитию
синдрома верхней полой вены (одышка,
цианоз, набухание шейных вен). Характерны
также гиперплазия десен и развитие
тяжелого язвенно-некротического
стоматита.
На коже появляются лейкозные
инфильтраты в виде лейкемидов. Тяжелым
проявлением этого синдрома являются
лейкозная инфильтрация яичек и поражение
нервной системы – нейролейкемия.
Геморрагический
синдром выявляется у 50-60% больных;
обусловлен тромбоцитопенией, нарушением
коагуляционной активности крови в связи
с дефицитом свертывающих факторов.
Проявляется обширными внутрикожными
кровоизлияниями, носовыми,
желудочно-кишечными, легочными, маточными,
внутрицеребральными кровотечениями.
Анемический
синдром
обусловлен угнетением красного
кроветворного ростка в костном мозге,
интоксикацией и кровотечениями.
Проявляется бледностью, одышкой,
сердцебиением, сонливостью.
Интоксикационный
синдром характеризуется выраженной
общей слабостью, высокой температурой
тела, потливостью, отсутствием аппетита,
снижением массы тела, тошнотой, рвотой.
Иммунодефицитный
синдром – вследствие угнетения клеточного
и гуморального иммунитета возможно
развитие различных инфекционно-воспалительных
процессов, вплоть до септического
состояния.
Классификация
Существует несколько классификаций гломерулонефрита.
По течению процесса различают:
- Острый диффузный гломерулонефрит. По клиническим характеристикам разделяется на две формы:
- Циклическую форму, имеющую бурное острое начало заболевания и как правило относительно быстрое выздоровление. Однако даже после курса лечения у больных очень долго наблюдаются циклические всплески слабой протеинурия и гематурия.
- Латентную. Последнюю часто относят к подострому виду гломерулонефрита. Характеризуется слабо выраженной клинической картиной.
- Хронический гломерулонефрит. Разделяется по клиническим формам на:
- Нефритическую форму — характеризуется тем, что ведущим синдромом является нефритический с признаками воспаления почек.
- Гипертоническую форму — характеризуется преобладанием среди всех синдромов — гипертонического.
- Смешанную форму или нефритически-гипертоническую. Как можно понять из самого названия клинической формы, в данной ситуации присутствуют проявления и нефритической и гипертонической форм.
- Латентную форму. Практически не имеет явной клинической картины за исключением слабо выраженного мочевого синдрома. Эта форма острого нефрита очень часто перерастает в хронический вид.
- Гематурическую форму, которая проявляется только наличием гематурии.
- Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
По этиологии и патогенезу различают:
- Первичный гломерулонефрит — развивающийся в следствии непосредственного морфологического разрушения почек.
- И вторичный гломерулонефрит, который является следствием основного заболевания. Например инфекционная инвазия бактериями, вирусами и другими вирулентными микроорганизмами, наркотиками, злокачественными образованиями или системными заболеваниями, например системная красная волчанка, васкулит и так далее.
Существует несколько групп гломерулонефрита. Так, по течению заболевания выделяют:
- Острый гломерулонефрит (диффузный). Он в свою очередь по клиническим особенностям подразделяется на два вида:
- Циклический. Эта форма характеризуется острым бурным началом заболевания. При этом также наступает относительно быстрое выздоровление пациента. Однако даже после лечения у больных длительное время происходят циклические всплески гематурии и протеинурии.
- Латентный. Этот вид относят к подострой форме гломерулонефрита. Само заболевание характеризуется слабо выраженными клиническими симптомами.
- Хронический клубочковый нефрит. Этот вид подразделяется по клиническим формам на несколько подвидов:
- Нефротический. Он характеризуется основным симптомом, который проявляется в нефротическом синдроме с воспалением почек.
- Гипертонический. В этом случае среди общих симптомов преобладают гипертонические.
- Смешанная форма характеризуется присутствием нефротических и гипертонических синдромов одновременно.
- Латентная форма отличается отсутствием видимой клинической картины. Присутствует только слабо выраженный мочевой синдром. Это форма заболевания очень часто переходит в хроническую.
- Гематурическая разновидность характеризуется наличием гематурии.
Известные причины клубочкового нефрита связаны с определенными инфекциями, некоторыми генными аномалиями организма, проблемами иммунной системой. Генетически он не передается, и большинство случаев являются спорадическими.
Состояние может сопровождаться изолированной гематурией или протеинурией (кровь или белок в моче), проявляться как нефритический синдром, острая и хроническая почечная недостаточность.
Нефритический синдром
1. Острый очаговый гломерулонефрит – характеризуется поражением клубочков в масштабах менее 50% от локализованных внутри почек.
2. Острый диффузный гломерулонефрит – негативное последствие стрептококковой инфекции. Воспаление характеризуется поражением клубочков более 50%.
Принцип классификации | ||
Клинический | давление заклинивания в легочной (мм рт. ст.) | площадь митрального отверстия |
Умеренный — нет проявлений Значительный — есть симптомы Резкий — есть симптомы и высокая Осложненный | менее 15-19 20—30 более 30 | |