Этиология и патогенез.
Гидронефроз может быть врожденным (т.е. заболевание развивается уже у плода), наследственным (связанным с патологией хромосомного аппарата, чаще всего по типу хромосомной болезни; заболевание при этом может развиваться в антенатальном периоде, а также в любом возрасте) и приобретенным.
Повышенное внутрипочечное давление и расширение чашечек сдавливают кровеносные сосуды, усиливают ишемизацию паренхимы, уменьшают клубочковую фильтрацию. Повторяющиеся пиелоренальные рефлюксы вызывают мочевую инфильтрацию межуточной ткани и наводнение ее белком с последующим развитием склеротической ткани.
Развитие патологии ускоряет присоединяющаяся инфекция. Инфицированная моча вследствие пиелоренальных рефлюксов ускоряет гибель паренхимы. При нарушенном пассаже мочи функция нефрона снижается и, следовательно, внутрипочечное давление нарушает лимфо- и кровообращение.
Причины гидронефроза
Существует внутренние, внешние и функциональные причины, препятствующие оттоку мочи.
Может быть несколько причин открытого травмирования почек. Огнестрельное ранение – в 90% случаев вызывает множественное повреждение органов и тканей, большую зону поражения, у 2/3 пострадавших сопровождается шоковым состоянием и массивной кровопотерей. При минно-взрывных травмах наблюдаются непрямое повреждение почки, ранение соседних органов.
Ножевое ранение – имеет вид разрезов с разным направлением по отношению к сосудам почек. Опасность определяется близостью к сосудистой ножке. Повреждение крупных сосудов вызывает массивное кровотечение и зону инфаркта в паренхиме. После чего происходит нагноение и расплавление ткани.
Этиология
1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
Существуют причины гидронефроза, приводящие к врожденному гидронефрозу, и причины приобретенного.
Классификация
Патологию условно делят на врожденную и приобретенную.
Причина врожденного гидронефроза — аномалии строения мочепополовой системы, нарушающие отток мочи.
Приобретенная гидронефротическая трансформация всегда вторична и является осложнением других приобретенных патологий урогенитального тракта.
Гидронефроз может быть острым и хроническим, осложненным или неосложненным.
Например, при хроническом неосложненном гидронефрозе вторичный воспалительный процесс в почках может отсутствовать, функции их сохранены, а сама трансформация существует несколько лет.
В России наиболее распространена классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют 3 стадии развития гидронефроза: I — начальную; II — раннюю; III — терминальную А и терминальную В (в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и уровня артериального давления).
1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей.
2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз, развивающийся как осложнение какого-либо заболевания.
Как врожденный, так и приобретенный гидронефроз может быть асептическим или инфицированным.
В России наиболее распространена классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют 3 стадии развития гидронефроза: I — начальную; II — раннюю; III — терминальную А и терминальную В (в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и уровня артериального давления).
I стадия (пиелоэктазия) – расширение только лоханки.
II стадия – расширение лоханки и чашечек, уменьшение толщины паренхимы и значительное снижение функции почки.
III стадия (терминальная) – атрофия паренхимы и превращение ее в тонкостенный мешок.
Травмы различают по числу ранений, по локализации, по зоне повреждения почки (например, верхний сегмент, сосудистая ножка).
Другие моменты классификации
полиурическую;
Как выявить степень тяжести поражения?
большая форма —
почка представлена комочком
фибролипоматозной ткани и кистами
малая форма —
фиброкистозные массы с небольшим
количеством функционирующих нефронов.
1 стадия — расширение одной лоханки (пиелоэктазия) выражено мало, функция почки практически не затронута.
2 стадия — прогрессирование патологии. И чашки, и лоханки значимо расширены (гидрокаликоз).
Паренхима истончена, нарушение функциональной способности.
3 стадия — почка резко увеличена, атрофия паренхимы, по сути, это мешок, наполненный мочой с низким удельным весом. Функция отсутствует (гидронефроз).
Патология выражена сильней при внутрипочечном расположении лоханочной системы.
Лоханки, расположенные внепочечно, достаточно эластичны, и повреждение чашек менее выражено.
Определить тяжесть повреждения важно для выбора метода лечения. Выраженность клинических проявлений позволяет выделить 3 степени тяжести поражения почки при закрытых травмах.
Легкая степень – отличается небольшими нарушениями общего состояния, умеренными болями в пояснице, кратковременными изменениями в моче. Гематома в области околопочечной клетчатки отсутствует. Нет признаков раздраженной брюшины. Такой вид называют ушибом почки .
При обследовании находят до 15% нефункционирующей ткани. Восстановление структуры паренхимы длится около двух месяцев.
Динамика состояния изменяется в течение 1–3 суток в лучшую или худшую сторону. Обследование выявляет повреждение до 1/3 почечной паренхимы. Для восстановления необходимо не меньше 4 месяцев.
Признаки заболевания при УЗ-обследовании
Каких-либо специфических симптомов у гидронефроза нет. Иногда патология протекает бессимптомно даже в запущенной стадии, и только при инструментальных методах обследования устанавливают диагноз.
Если пациент страдает мочекаменной болезнью или рецидивирующим пиелонефритом, клиническая картина представлена более ярко.
Для гидронефроза характерны такие симптомы, как тупые ноющие боли в поясничной области, изменения в общем анализе мочи.
Иногда у пациентов с невыраженной жировой клетчаткой пальпируется увеличенная умеренно болезненная гидронефротическая почка.
Подъем температурной реакции, слабость, озноб свидетельствуют о развитии острого воспаления.
При проведении ультразвукового исследования выявляется увеличение размеров почки за счет расширения лоханки и чашечек, истончение паренхимы и ее уплотнение. Обеднение кровотока в ткани почки отмечается при выполнении УЗИ с доплерографией.
При выявлении признаков данной аномалии на УЗИ органов мочевыделительной системы, показано проведение рентгенурологического обследования, включающего внутривенную урографию, КТ, МРТ, цистографию, ретроградную пиелографию.
В качестве дополнительных методов обследования для дифференциальной диагностики сомнительных случаев гидронефроза применяется УЗИ с лазиксной нагрузкой. При необходимости используют ангиографию, динамическую или статическую нефросцинтиграфию.
Содержание
Благодаря особому положению, почки имеют биологическую защиту из мышц, фасций, костного скелета. Но травмы почек все-таки случаются. В 70% случаев они сочетаются с повреждениями других органов при ранениях живота, поясницы. Изолированными травмами почек занимается урология, а общими — хирургические отделения.
Как лечить гидронефроз
Радикальное лечение гидронефроза — оперативное вмешательство. Если это невозможно из-за выраженных тяжелых заболеваний, назначают проведение симптоматической консервативной терапии.
Применяют следующие препараты:
- спазмолитики;
- гипотензивные лекарства;
- антибиотики;
- средства для улучшения кровообращения;
- фитопрепараты.
Хирургическая тактика ведения пациентов
В зависимости от стадии заболевания и состояния контралатеральной почки, выбирают объем оперативного лечения. Операции при гидронефрозе выполняют как органоуносящие, так и органосберегающие.
Если от паренхиматозной ткани почки практически ничего не осталось, а осложнением присутствует нефрогенная гипертензия или пионефроз — прибегают к нефрэктомии.
Цель оперативного вмешательства при гидронефрозе – восстановление нормального пассажа мочи.
Показания к проведению операции:
- рецидивы пиелонефрита;
- вторичный уролитиаз;
- отрицательная динамика в биохимических показателях крови, что свидетельствует об утрате функциональной способности почек;
- неприемлемое качество жизни из-за боли;
- ХПН.
Показания к ЧПНС или стентированию:
- острое воспаление;
- прогрессирование ХПН при 2-х стороннем поражении;
- единственная врожденная или единственно функционирующая почка с гидронефротической трансформацией;
- у больных с болевым синдромом, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, что является препятствием к радикальному вмешательству;
- в конечных стадиях гидронефроза, чтобы иметь возможность оценки работы почки перед решением вопроса о нефрэктомии или реконструктивной операции.
Реконструктивные вмешательства бывают открытые, эндоурологические, лапаро — и ретроперито-неоскопические.
Открытые:
- уретеропиелоанастамоз с иссечением суженного фрагмента (пластика по Андерсену – Хайнсу);
- лоскутные пластические операции (Кальп-де-Вирда, Фолей);
- уретерокаликоанастамоз (Нейвирт).
Вышеперечисленные операции – классические вмешательства в урологии при гидронефрозе. Относительно недавно используют эндоскопические операции чрескожным или трансуретральным доступом:
- бужирование;
- баллонная дилатация;
- эндотомия.
Какая операция лучше при гидронефрозе, решается в каждом случае индивидуально.
К преимуществам открытых вмешательств относят успешность, достаточный опыт, возможность более расширенных хирургических манипуляций при необходимости. Отметим, что в случае неудачи в 6 – 10% случаев выполняется нефрэктомия.
Лапароскопические операции имеют свои негативные стороны и преимущества:
- они менее травматичны,
- период реабилитации короче,
- отсутствует рубец.
К недостаткам относят техническую сложность исполнения, более длительный наркоз.
Эндопиелотомия, выполненная чрескожным или трансуретральным доступом, с установкой стент-дренажа на 1,5 месяца – наиболее эффективна из всех эндоскопических вмешательств.
Как правило, реконструктивная операция заканчивается благоприятно лишь тогда, когда верхние мочевые пути и почка обладают значительным резервом функциональных возможностей. Цель предоперационной подготовки заключается в ликвидации или уменьшении выраженности патологических изменений, вызванных основным заболеванием или его осложнениями.
Эффективная предоперационная подготовка должна прежде всего быть комплексной и включать мероприятия, направленные на нормализацию общих и местных патофизиологических нарушений.
Для улучшения обмена соединительной ткани и уменьшения склеротических изменений верхних мочевых путей (в том числе в зоне ЛМС) назначают солкосерил (парентерально) по 2 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней и вобэнзим по 2 драже 3 раза в сутки (при необходимости дозу можно увеличивать до 5—6 драже 3 раза в сутки).
По всем данным литературы, консервативная терапия гидронефроза малоэффективна. Единственным методом, дающим реальную надежду на излечение, является оперативный. Однако решение о выполнении реконструктивной операции следует принимать с учетом ее риска, который зависит от общего состояния больного.
Абсолютные показания к оперативному лечению больных гидронефрозом включают прогрессирование процесса с вовлечением новых сегментов почечной ткани, ведущее к структурной и функциональной гибели почки; развитие гнойного обструктивного пиело-нефрита; состоявшееся почечное кровотечение на фоне обструкции или его угрозу; угрозу разрыва гидронефроза.
Различают оперативное лечение и лечение гидронефроза без операции. Консервативное лечение при гидронефрозе проводится с целью устранить симптомы болезни до применения оперативного вмешательства, т.е. оно является подготовкой к хирургическому лечению.
Оно предполагает применение антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекции. Обычно применяют такие средства, как офлоксацин, амоксициллин.
Но антибиотики назначают только после проведения посева мочи на наличие бактерий и их чувствительность к препарату.
Если в результате болезни повышается давление, то врач назначает антигипертензивные препараты. Их подбор весьма сложен, т.к. при гидронефрозе почек очень часто развивается неконтролируемая гипертония.
Чтобы улучшить кровоток в почках, назначают прием трентала, препарата, способствующего нормализации кровообращения.
Пентоксифиллин является более дешевым аналогом трентала, однако, не менее эффективным
Из-за нарушения нормального выведения мочи в крови может быть повышена мочевина, тогда необходимым становится прием сорбентов. Хорошо зарекомендовали себя белосорб, хофитол, полифепан. Операция при гидронефрозе состоит в устранении причины нарушения тока мочи. Если это камни, то их дробят при помощи ультразвука или лазера.
При опухолях злокачественного характера используют удаление новообразования с последующей химиотерапией.
Чаще всего операция проводится традиционным методом оперативного лечения лапароскопией. Лапароскопическая пластика отличается тем, что доступ к оперируемому участку врач получает посредством нескольких небольших разрезов, в которые вводится эндоскоп. Полостные операции более травматичны, поэтому используются реже.
Оперативное лечение.
Через 4 – 6 недель, если нет воспалительного процесса, стент после эндоскопической операции удаляют.
Если оперативное вмешательство было открытым, дренажи убирают через 3 – 6 недель.
После выписки из стационара пациент должен наблюдаться у амбулаторного уролога.
С профилактической целью назначаются уросептики и растительные диуретики. Раз в 14 дней нужно смотреть за показателями крови и мочи. У большинства пациентов изменения в моче сохраняются длительно, до 2 – 3 месяцев. Периодически контролируется уровень мочевины и креатинина крови. При повышении этих показателей показана консультация нефролога.
Если изменений в анализах нет, то кровь и мочу сдают раз в 3 месяца в течение первого года после оперативного вмешательства. Ультразвуковая диагностика проводится 2 раза в год.
Наиболее часто при стенозе ЛМС и гидронефрозе выполняют пластические операции, целью которых является восстановление нормального оттока мочи из почки. В настоящее время применяют как открытые оперативные вмешательства, так и малоинвазивные лапа-роскопические и эндоскопические методы.
К эндоурологическим методам лечения стеноза ЛМС относятся антеградная чрескожная эндопиелотомия и баллонная дилатация суженного участка с предварительной установкой в верхние мочевые пути катетера-стента.
В последние годы большое развитие получила методика с использованием «режущего» баллона-катетера, снабженного электрокаутерной струной (Acucise). Однако показания к этим вмешательствам ограничены.
Их применение противопоказано при больших размерах лоханки и нижнесегментарных добавочных сосудах, так как в этих случаях эффективность малоинвазивных вмешательств значительно ниже, чем открытых.
К преимуществам эндоскопических операций следует отнести уменьшение длительности пребывания больных в стационаре, которое составляет 2-4 дня, изкую травматичность, более легкое течение послеоперационного периода и отличные косметические результаты.
Основные недостатки эндопиелотомии:т авнительно низкая эффективность (72% по сравнению с 89% при открытых операциях); высокий риск кровотечения (особенно при наличии добавочных сосудов).
Лапароскопические и ретроперитонеоскопические методы пластики ЛМС сочетают преимущества как открытых, так и эндоскопических вмешательств. С одной стороны, они позволяют осуществлять резекцию измененного участка мочевых путей в пределах сохранных тканей с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза, а с другой — характеризуются низкой травматичностью, хорошими косметическими результатами и уменьшают длительность госпитализации.
Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Противопоказания. Признаки почечной недостаточности являются серьезным препятствием к производству радикальной реконструктивной операции.
У подобных больных необходимо использовать все средства по ликвидации малейших проявлений этого тяжелого осложнения. Желудочно-кишечный лаваж, соответствующая диета, ванны у многих больных позволяют снять проявления азотемии.
Если консервативные мероприятия неэффективны, то может быть показанным перитонеальный диализ или гемодиализ. Эти меры являются первым этапом в подготовке больных к двухмоментной операции.
При таком стечении обстоятельств нефростомия становится средством подготовки больного к реконструктивной операции.
Подготовка больного к операции имеет весьма существенное значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно-, а тем более двустороннего гидронефроза или трансформации в гидронефроз солитарной почки.
Помимо общеукрепляющих мероприятий, направленных на улучшение функции легких и сердечно-сосудистой системы, следует особое внимание обращать на улучшение функции печени и на борьбу с инфекцией.
Выбор способа оперативного лечения гидронефроза — ответственная задача. Успех операции зависит от правильного определения показаний к ней и целесообразного способа реконструкции мочевых путей.
Осложнения повреждений почек
Пиелонефрит — одно из поздних осложнений травмы
