Причины заболевания
У детей чаще развивается острый диффузный гломерулонефрит после стрептококковой инфекции, например осложнённое течение ангины, стрептодермии.
Хронический процесс может развиться в любом возрасте. Острая и хроническая картина заболевания чаще характерна для мужчин.
Раньше считалось, что это болезни мужчин из неблагоприятных социальных прослоек. Сейчас все слои населения подвержены хроническому диффузному гломерулонефриту, выделяют следующие провоцирующие факторы:
- неблагоприятная экологическая обстановка – радиационный фон;
- применение токсических лекарственных средств;
- вакцинация;
- употребление некачественного алкоголя, других ядов;
- осложнённое течение детских инфекций – ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит;
- бактериальные агенты – стрептококк, стафилококк, диплококк, возбудитель сифилиса, энтерококк, токсоплазмы, уреаплазмы;
- вирусы – Эпштейн-Бара, простого герпеса, гепатита В, цитомегаловируса;
- системные заболевания соединительной ткани – системная красная волчанка;
- идиопатический вариант, когда причина появления заболевания не известна.
Самые разнообразные по своей природе факторы ведут к повреждению клубочка, нарушению фильтрационной функции почек, анализы мочи меняются, наблюдается белок, эритроциты.
Течение гломерулонефрита может быть острым, хроническим. Когда заболевания развиваются в результате осложнения болезни других органов и систем, то гломерулонефрит называется вторичный, например, при хронической болезни соединительной ткани.
Когда болезни ограничиваются только почками, отёки, гипертензия обусловлены поражением клубочкового аппарата, то это первичный гломерулонефрит.
Первичный, и вторичный гломерулонефрит бывает идиопатический, когда причина не известна.
Причины заболевания бывают:
- бактериальной природы: простуда, вызванная, главным образом, бета-гемолитическим стрептококком группы А;
- небактериального происхождения: травмы, вакцинация, аллергия, переохлаждение.
Особенности этиологии в зависимости от вида гломерулонефрита:
- фокально-сегментарный: инъекционные наркотики, ВИЧ;
- мембранозный: вирус гепатита В;
- мезангио-капиллярный: вирус гепатита С;
- пролиферативный: не имеет специфической причины, может быть вызван любым из названных выше факторов.
Классификация
Хронический диффузный гломерулонефрит может протекать как:
- латентная форма – изменения анализов мочи, жалобы у больных отсутствуют;
- с гематурией;
- с повышенным давлением – артериальная гипертензия;
- с развитием нефротического синдрома состоит из симптомов – потеря белка, что видно из анализа мочи – протеинурия, появляются отёки;
- смешанный вариант, когда наблюдается набор симптомов всех вышеперечисленных состояний.
Самым коварным и наиболее распространённым, 60% от всего хронического гломерулонефрита, является латентная форма. Имеются изменения анализов мочи, субъективные жалобы отсутствуют, отёки, артериальная гипертензия у больных отсутствуют, а у почек уже имеются серьёзные болезни. Вот почему так важно периодически сдавать анализы крови, мочи.
Латентная форма хронического нефрита, когда имеется только мочевой синдром, в ряде случаев заканчивается развитием почечной недостаточности.
Заболевания имеют в ряде случаев волнообразное течение. Обострения сменяются ремиссиями.
Фокально-сегментарный
Код по МКБ N03.1. Патоморфологической основой этого вида являются склеротические изменения в структуре капилляров почек. Главные проявления: отеки, протеинурия и гематурия (высокий белок и эритроциты мочи), артериальная гипертензия. Течение неблагоприятное.
Мембранозный
Код по МКБ N03.2. Патоморфологической основной этого вида выступают утолщения капилляров почек, с последующим их расщеплением и отложением на базальной мембране клубочков иммунных комплексов. Симптомы: массивные отеки, реже гематурия и артериальная гипертензия. Развитию этого вида более подвержены мужчины, чем женщины, прогноз у которых более благоприятный.
Пролиферативный
Код по МКБ N03. 3
Пролиферативный (диффузный мезангиальный) гломерулонефрит – наиболее распространенный вид. В патоморфологическом плане является классическим вариантом гломерулонефрита, поскольку отвечает всем критериям иммунного воспаления, включающим изменения структуры капилляров, пролиферацией клеток, образованием в стенках иммунных комплексов.
Клинически чаще всего характеризуется гематурией и протеинурией, также, в более редких случаях, может сопровождаться артериальной гипертензией и отеками.
Мезангио-капиллярный
Код по МКБ N03. 5
Патоморфологически отличается пролиферацией клеток структуры почечных капилляров с последующим их внедрением в гломерулы почек, в результате чего последние приобретают особую дольчатую структуру. Клинически мезангио-капиллярный гломерулонефрит проявляется гематурией и протеинурией, отеками, артериальной гипертензией и почечной недостаточностью.
Очень плохо поддается терапии, тяжело переносится.
В зависимости от того какой вариант, форма гломерулонефрита преобладают, включаются разные механизмы развития болезни. Но все они ведут к почечной недостаточности.
У больных снижается гуморальный иммунитет, который обеспечивается белками, растворенными в жидкостях организма. Аллергены, или токсины, соединяются с этими белками, а не выводятся с помощью почек.
Образуются крупные молекулы, которые оседают на стенках клубочков. Страдает микроциркуляция, наблюдается ишемия на фоне извращённого иммунного ответа – это основной пусковой механизм развития гломерулонефрита.
Дальше по цепочке присоединяются такие явления как:
- Ишемия почек расценивается организмом как угроза, т. к. это жизненноважный орган. Основной переносчик кислорода, гемоглобин находится в эритроцитах. При гипоксии почечной ткани наблюдается увеличение количества эритроцитов. Избыток клеток крови ведёт к снижению текучести, росту вязкости крови. Начинает страдать кровоснабжение органов всего организма. Развиваются вторичные гипоксические изменения.
- Организм пытается сделать кровь более текучей, разбавить её жидкостью. Это ведёт к задержке натрия, воды, появляются периферические отёки. Задержка организмом натрия ведёт к потере калия, нарушению работы сердца. Избыток натрия является причиной недостатка калия. Без этого микроэлемента сердце не может работать, что ведёт к катастрофически прогрессирующей сердечной недостаточности.
- Увеличение воды в организме на фоне повышенного артериального давления вызывает тахикардию. Для того чтобы прокачивать избыточное количество крови объём сердечной мышцы увеличивается – развивается гипертрофия миокарда.
- В почках вырабатывается вещество, помогающее поддерживать давление на нормальных цифрах. Гипоксия ведет к нарушению выработки этого гормона. У больных наблюдается стойкая артериальная гипертензия, не поддающаяся терапии обычными гипотензивными препаратами.
- Крупные молекулы, представляющие из себя соединение белков крови с аллергенами, осевшие в клубочковом аппарате почек, расцениваются организмом как угроза, которую надо ликвидировать. В почки устремляется большое количество лейкоцитов. Эндотелий сосудов повреждается. Наблюдается воспалительный ответ, проявляющийся нарушением проницаемости стенки капилляра. Жидкая часть крови покидает сосудистое русло, организм ещё больше задерживает жидкость, чтобы сделать кровь текучей, замыкается порочный круг. Появляются и нарастают отёки, явления дыхательной, сердечной недостаточности, нарушения работы эндокринной системы.
- Форменные элементы крови, которые забили клубочковый аппарат постепенно склерозировались, клубочек заместился соединительной тканью. Когда этот процесс поражает более 50% клубочкового аппарата, гломерулонефрит называется диффузный.
Лабораторная диагностика
Быстро и точно поставленный диагноз позволит предотвратить появление хронической почечной недостаточности. Несмотря на схожесть клинических проявлений, механизм развития заболеваний почек разный, лечение будет отличаться. Для выявления преобладающего механизма развития синдромов, симптомов, определения структурных изменений тканей почек выполняются:
- биопсия;
- иммунологическая диагностика;
- анализ крови, мочи;
- УЗИ;
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими видами заболеваний почек:
- Пиелонефрит отличается от острого гломерулонефрита повышенной температурой тела, отсутствием эритроцитов, большим содержанием лейкоцитов в крови у больных.
- Нефропатия беременных, характеризуется выраженным мочевым синдромом.
- Тубуло-интерстициальный нефрит характеризуется появлением заболевания канальцев, интерстиция в отличие от острого гломерулонейрита.
- Токсический, например алкогольное поражение почек.
- Амилоидоз – нарушение обмена белка во всём организме. На начальных стадиях заболевания накопление белка амилоида происходит во всех органах, тканях у больных в отличие от острого или хронического гломерулонефрита.
- Волчаночный нефрит у больных системной красной волчанкой.
- Узелковый периартериит, или болезнь Куссмауля-Майера имеет доброкачественное течение, преобладает кожная форма поражения. Почки крайне редко вовлекаются в процесс, развиваются явления хронического латентного гломерулонефрита.
- Гранулематоз Вегенера у больных характеризуется аутоиммунным поражением стенок мелких сосудов бронхов, лёгких, глаз. Почки присоединяются последними, когда имеется генерализованная форма поражения. На первый план выходят явления интоксикации, боль в мышцах, суставах, повышенная температура тела. После этого присоединяются явления острого гломерулонефрита, нарушаются функции почек.
- Болезнь Гудпасчера характеризуется набором симптомов – лёгочные кровотечения, пневмонии, форма поражения с развитием гломерулонефрита. Течение заболеваниянеблагоприятное.
- Геморрагический васкулит у больных характеризуется .
- Мочекаменная болезнь.
- Онкологические заболевания.
- Гиперсенситивный васкулит, заболевания Шенлейна-Геноха у больных характеризуется тромбозом мелких сосудов после перенесенной стрептококковых, вирусных инфекций. От хронического нефрита, острого гломерулонефрита отличается наличием высыпаний на коже. Суставная форма характеризуется мышечными, суставными болями. Абдоминальная форма сопровождается желудочно-кишечными кровотечениями, кровоизлияниями в органы брюшной полости. Явления классического острого гломерулонефрита чаще присоединяются, когда имеется молниеносная форма болезни, заканчивающаяся обычно летально.
- Наследственный нефрит – заболевания Альпорта. Заболевание начинает проявлять себя на 5-7 году жизни. У ребёнка имеется бессимптомная микрогематурия, белок в моче. Выявляются они случайно, когда имеется латентное течение хронического гломерулонефрита. Наряду с выраженным мочевым синдромом имеется снижение слуха, зрения, отёки, дополнительные внешние врождённые аномалии развития. Функции почек начинают существенно страдать к возрасту 18-20 лет, развивается ХПН.
Лабораторная диагностика системных поражений соединительной ткани направлена главным образом на определение активности в ней воспалительного и деструктивного процессов. Активность патологического процесса при этих системных заболеваниях приводит к изменениям содержания и качественного состава белков сыворотки крови.
Определение гликопротеидов. Гликопротеиды (гликопротеины) — биополимеры, состоящие из белкового и углеводного компонентов. Гликопротеиды входят в состав клеточной оболочки, циркулируют в крови как транспортные молекулы (трансферрин, церулоплазмин), к гликопротеидам относятся некоторые гормоны, ферменты, а также иммуноглобулины.
Гликопротеиды определяют химически и электрофоретически. Большинство химических методов основано на определении углеводной части молекул гликопротеидов с применением различных цветных реакций и последующей колориметрией.
Лечение острого гломерулонефрита подчинено следующим целям:
- выздоровление;
- устранить возможные осложнения.
Лечение хронического гломерулонефрита имеет задачи:
- вызвать ремиссию;
- замедлить прогрессирование симптомов;
- устранить имеющие осложнения, предотвратить появление новых опасностей.
При быстром прогрессировании хронического гломерулонефрита необходимо снизить темпы развития терминальной почечной недостаточности.
Немедикаментозное лечение:
- Активное течение гломерулонефрита требует строгого постельного режима.
- Соблюдение диеты с ограничением соли;
- Употребление достаточного количества белка, воды.
Медикаментозное лечение острого гломерулонефрита включает:
- этиотропную терапию;
- патогенетические средства;
- симптоматические препараты.
При установленной инфекционной причине острого гломерулонефрита назначается лечение антибиотиками:
- Пенициллин.
- Амоксициллин.
- Цефалексин.
- Доксициклин.
- Цефаклор.
- Рокситромицин.
При повышенном артериальном давлении, отёках лечение гломерулонефрита включает:
- фуросемид;
- блокаторы кальциевых каналов.
Дополнительное лечение, назначаемое по индивидуальным показаниям:
- антигистаминные средства;
- препараты кальция;
- витамин С;
- рутин;
- антиагреганты.
Медикаментозное лечение хронического гломерулонефрита включает:
- Если доказана взаимосвязь обострений хронического гломерулонефрита с инфекций, то показана антибактериальная терапия.
- Иммуносупрессоры: глюкокортикостероиды, цитостатики с целью подавления активности гломерулонефрита.
- Симптоматическое лечение назначается по показаниям: гипотензивные, антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства.
Латентная форма хронического гломерулонефрита не включает иммуносупрессивную терапию.
Гематурическая форма гломерулонефрита изредка требует назначения таких препаратов как преднизолон, цитостатики. Обычно используются ингибиторы АПФ, дипиридамол.
Лечение гломерулонефрита ингибиторами АПФ:
- эналаприл;
- лизиноприл;
- беназеприл;
- рамиприл;
- периндоприл;
- трандалоприл;
- зофеноприл;
- фозиноприл.
Для достижения нефропротективного эффекта назначаются:
- лозартан;
- валсартан;
- кандесартан;
- ирбесартан;
- телмисартан;
- эпросартан.
Лечение гломерулонефрита блокаторами кальциевых каналов:
- верапамил;
- дилтиазем;
- амлодипин;
- лерканидипин.
Лечение гломерулонефрита селективными β-адреноблокаторами:
- метопролол;
- небивалол;
- карведилол.
Гипертонический вариант хронического гломерулонефрита требует ингибиторы АПФ, цитостатики, глюкокортикостероиды.
Нефротическая, смешанная формы хронического гломерулонефрита дают стойкую ремиссии, если используется лечение стероидами, цитостатиками, левамизолом.
Лечение гломерулонефрита гиполипидемическими средствами:
- симвастатин;
- аторвастатин;
- розувастатин.
Такие формы хронического гломерулонефрита как гипертоническая и нефротическая требуют назначения:
- гидрохлоротиазида;
- фуросемида;
- индапамида;
- спиронолактона.
Любые формы хронического гломерулонефрита не лечатся мототерапией. Всегда применяются комбинации цитостатических, гормональных препаратов. Как дополнительные средства используется:
- витамин е;
- гепарин;
- надропарин кальция;
- аспирин;
- дипиридамол;
- трентал;
- тиклопидин;
- варфарин.
Быстропрогрессирующие формы хронического гломерулонефрита требуют назначения гемодиализа, плазмафереза, ультрафильтрации.
Хирургическое лечение гломерулонефрита подразумевает тонзилэктомию при стрептококковой инфекции. Злокачественное течение гломерулонефрита при терминальной стадии почечной недостаточности может потребовать трансплантации.
Основой профилактики хронического нефрита является полноценное лечение острого нефрита. В этом отношении огромное значение имеет прежде всего ранняя и точная диагностика острого гломерулонефрита, что дает возможность своевременно госпитализировать и эффективно лечить больного.
Имеет значение и устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта). Длительные диетические ограничения (соли и белков) не предупреждают перехода острого нефрита в хронический.
Прогноз
Исходом хронического гломерулонефрита является сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности — хронической уремии. Этот исход до последнего времени наблюдался во всех случаях хронического гломерулонефрита, правда, в различные сроки от начала заболевания.
За последние 10— 15 лет прогноз хронического гломерулонефрита в связи с введением в клиническую практику иммунодепрессивной терапии стал значительно лучше. При применении иммунодепрессивной терапии, в частности кортикостероидной, в 70—80% случаев наблюдается положительный эффект, причем в 14—18% случаев—полная ремиссия болезни с исчезновением всех как общих, так и мочевых симптомов.
