Патогенез
Наиболее чувствителен к инфекции мозговой слой почки. Бактерии размножаются там раньше и быстрее и поэтому воспаление, начинающееся с интерстиция почек, очень быстро переходит на элементы нефрона.
Повреждение канальцев в зонах воспаления с нарушением их целостности приводит к попаданию в мочу лейкоцитов и микробов. Распространяясь, процесс может захватывать и проксимальные канальцы и постепенно приводит к деструкции всего нефрона.
Основные звенья морфогенеза пиелонефрита:
- острое воспаление межуточной ткани почек
- разрушение канальцев и повышение внутриканальцевого давления
- канальцево-капиллярный блок
- нарастание гипоксии
- хроническое воспаление межуточной ткани
- склероз
Причины патологии
Чаще всего пиелонефрит развивается из-за бактериальных инфекций либо переохлаждения организма. Провоцирующим фактором могут выступать гинекологические проблемы у женщин, урологические болезни и патологии мочевыводящих органов (например, цистит), дисбактериоз желудочно-кишечного тракта, снижение иммунитета, аппендицит, сахарный диабет.
Выделяют первичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов не удаётся выявить факторы и условия, способствующие фиксации микроорганизмов и развитию воспаления в интерстициальной ткани почек.
Вторичный пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне аномалии развития почечной ткани, метаболических нарушений, нейрогенной дисфункции.
Пиелонефрит в морфологическом выражении является интерстициальным нефритом, при котором в первую очередь страдает мозговое вещество почек, дистальный отдел нефрона.
Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.
Пиелонефрит – это острое или хроническое заболевание почек, развивающееся в результате воздействия на почку некоторых причин (факторов), которые приводят к воспалению одной из её структур, называющейся чашечно-лоханочной системой (структура почки, в которой происходит накопление и выделение мочи) и прилегающей к этой структуре, ткани (паренхимы),с последующим нарушением функции поражённой почки.
Определение «Пиелонефрит» произошло от греческих слов (pyelos — переводится как,лоханка, и nephros –почка). Воспаление структур почки происходит по очереди или одновременно, это зависит от причины развившей пиелонефрит, может быть односторонним или двухсторонним.
Острый пиелонефрит появляется внезапно, с выраженными симптомами (боль в поясничной области, повышение температуры до 39 0 С, тошнота. рвота.
нарушение мочеиспускания), при его правильном лечении через 10-20 дней, больной полностью выздоравливает.
Хронический пиелонефрит, характеризуется обострениями (чаще всего в холодное время года), и ремиссиями (утихание симптомов). Симптомы его слабо выражены, чаще всего, он развивается как осложнение острого пиелонефрита.
Часто хронический пиелонефрит ассоциирован с любым другим заболеванием мочевыделительной системы (хронический цистит. мочекаменная болезнь.
аномалии мочевыделительной системы, аденома простаты и другие).
Женщины, особенно молодого и среднего возраста, заболевают чаще, чем представители мужского пола, примерно в соотношении 6:1, это связано с анатомическими особенностями половых органов, началом половой жизни, беременностью.
Мужчины чаще заболевают пиелонефритом в более пожилом возрасте, это связанно чаще всего с наличием аденомы простаты. Так же заболевают и дети, чаще раннего возраста (до 5-7 лет), по сравнению с детьми, более старшего возраста, это связано с низкой сопротивляемостью организма к различным инфекциям .
Виды исследований
Когда врач подозревает у больного пиелонефрит анализы крови и мочи должны быть сданы в тот же день. Но однократных исследований обычно бывает недостаточно, и рассматривать все результаты необходимо только в динамике.
Как правило применяется несколько видов анализа:
- Общий. Помогает определить наличие активного воспалительного процесса.
- По Нечипоренко. Проводится при отсутствии выраженных изменений в урине, и позволяет определить преобладание лейкоцитов над прочими элементами.
- По Зимницкому. Сбор проводится для дифференциальной диагностики при патологии почек. Позволяет увидеть объем суточного диуреза, наличие почечной недостаточности, узнать удельную плотность урины. Часто проводится при подозрении на инфекции мочевыводящих путей у детей.
- На стерильность. Помогает при лечении заболевания. С его помощью определяется разновидность патогенной флоры и её чувствительность к антибактериальным средствам.
- На наличие урогенитальной инфекции. Это позволяет подтвердить или исключить наличие специфической флоры.
Какой из видов анализа мочи при пиелонефрите является самым важным. Для ответа на него следует рассмотреть подробнее, в чем же заключается каждый из методов, и степень его информативности при данном заболевании.
Признаки и формы пиелонефрита у детей
Анализы мочи при пиелонефрите.
Анализы мочи при пиелонефрите рассматриваются в динамике. Надо помнить, что у одного и того же больного лучше проводить однотипные исследования мочи на протяжении длительного времени. В этих случаях повышается точность своевременного выявления патологических изменений в моче. Наиболее значимые для постановки диагноза «Пиелонефрит» такие анализы мочи, как
Клинический (общий) анализ мочи при пиелонефрите проверяется часто. Он обязательно сдается в первый день, затем в третий, 7 день и на 14 день.
Дальше индивидуально по показаниям в зависимости от динамики процесса. В активной фазе пиелонефрита в моче появляются лейкоциты -от 15-20 в поле зрения до больших скоплений, белок — от следов до 1-2%, единичные выщелоченные эритроциты и редко цилиндры.
Но наличие многочисленных гиалиновых и гранулированных цилиндров является свидетельством проявления пиелонефрита.
Симптомы и признаки заболевания
Пиелонефритом называют хроническое воспаление почек, поражающее почечную лоханку, чашечки и паренхиму органа. К симптомам, характерным для данной патологии, относят:
- боль в поясничном отделе;
- слабость;
- повышенную температуру тела;
- болевые ощущения при мочеиспускании;
- жажду;
- постоянную изжогу;
- снижение аппетита;
- бледность кожи.
У новорожденных первого года жизни обычно наблюдается общеинфекционная симптоматика. Груднички при этом часто срыгивают и теряют аппетит. Кожа приобретает сероватый оттенок. Наблюдается характерное расстройство стула. Возможны признаки менингеального синдрома и нейротоксикоза.
Ребёнок от 3 лет жизни при воспалении почек жалуется на боли в животе, локализующиеся возле пупка. Неприятные ощущения могут иррадиировать в пах или в бедро. Усиливается боль при переходе патологического процесса на околопочечную клетчатку.
Симптомы и признаки заболевания
Клинические проявления пиелонефрита зависят от возраста больного ребенка, от наличия анатомических дефектов мочевой системы и отличаются многообразием.
Для пиелонефрита характерно сочетание лейкоцитурии и бактериурии, но могут отмечаться различной степени выраженности протеинурия, эритроцитурия. Эритроцитурия наблюдается при пиелонефрите, наслаивающимся на дизметаболическую нефропатию.
Нарастание протеинурии свойственно рецидивирующему пиелонефриту, особенно если имеются признаки почечного дизэмбриогенеза. Большое значение имеет обнаружение при морфологическом исследовании осадка преимущественно нейтрофильной лейкоцитурии.
Для пиелонефрита характерны следующие изменения гематологических показателей в анализе крови ребенка: нейтрофилез, ускоренная СОЭ, анемизация с явлениями белково- и железодефицитного состояния, что чаще встречается у детей с длительным и рецидивирующим течением.
Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
В крови снижен уровень железа на фоне постоянных его потерь.
Вторую группу детей составляют дети, у которых лейкоцитурия и бактериурия выявляются случайно при обследовании, а затем при последующем обследовании выявляются симптомы интоксикации. Случайное обнаружение лейкоцитурии превалирует у детей с первичным пиелонефритом.
У детей первого года жизни в дебюте пиелонефрита преобладают симптомы общеинфекционного характера, симптомы интоксикации выражены вплоть до нейротоксикоза, лихорадка чаще фебрильная, возможна рвота, отказ от еды, отсутствие прибавки в массе тела, развитие гипотрофии, мочеиспускание учащенное или редкое вплоть до острой задержки мочи, нередко в дебюте заболевания отмечается кишечный синдром.
Заболевание у девочек часто развивается на фоне вульвита, синехий.
У детей старшего возраста в дебюте заболевания имеют место симптомы интоксикации, а также боли в животе, дизурические расстройства. Симптомы интоксикации зависят от характера течения пиелонефрита, возраста ребенка, наличия обструкции.
Выполнение этих простых правил поможет поддерживать организм в тонусе для его способности бороться с различными видами инфекций, бактерий и любых чужеродных тел.
Методы диагностики
Диагностика пиелонефрита включает в себя анализ симптомов, а также проведение инструментальных и лабораторных исследований. При подозрении на воспаление почек следует записаться на прием к терапевту или нефрологу.
Изначально врач собирает анамнез, отмечая наличие хронических патологий, изменение цвета и запаха мочи, имеющиеся болевые симптомы: неприятные ощущения в пояснице, боль при мочеиспускании. При осмотре пациента он обращает внимание, проявляется ли бледность кожных покровов, отечность, боль при пальпации в области почек.
После этого специалист назначает проведение клинических тестов.
Для дифференциальной диагностики пиелонефрита, которая позволит отличить его от других болезней со схожими симптомами, могут понадобиться дополнительные обследования.
Например, отличить лихорадку с почечным синдромом от пиелонефрита способен осмотр нижних мочевыводящих путей, у мужчин – предстательной железы. При исследовании мочи важно обращать внимание на изменение ее осадка, а также наличие патогенных элементов в жидкости, это позволит отличить воспаление от туберкулеза почек.
При пиелонефрите отмечается повышенный показатель лейкоцитов, бактериурия, а также присутствие белка до 1 г.л, в то время как при туберкулезе почек эти показатели остаются неизменными. Исключить мочекаменную болезнь и аномалии строения органов помогает проведение компьютерной томографии почек.
Дифференциальную диагностику пиелонефрита следует проводить с вульвитом или вульвовагинитом, поэтому каждая девочка должна быть осмотрена гинекологом с проведением соответствующего обследования.
Особенно важно вовремя проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом почек — в анамнезе имеется указание на контакт с больным туберкулезом, в осадке мочи обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Дифференциальную диагностику пиелонефрита проводят с острым гломерулонефритом — характерно начало заболевания после ангины, ОРВИ, скарлатины, мочевой синдром в виде гематурии разной степени выраженности, отеки, гипертония.
Дифференциальную диагностику с тубулопатиями проводят с помощью изучения суточной экскреции с мочой аминокислот, кальция, фосфатов, оксалатов, мочевой кислоты, аммония, мочевины, титруемых кислот. При выраженных дизурических расстройствах и отсутствии симптомов интоксикации следует исключить цистит с помощью проведения цистоскопии.
Если у пациента все показатели в норме, то суточное выделение мочи составит не менее 1500 и не более 2000 мл. У взрослого человека допустимое отклонение от нормы будет составлять 300 мл.
Плотность мочи должна находиться в допустимых пределах (1,001 — 1,040), колебания должны составлять 0,012 — 0,016. Если относительная плотность мочи у пациента в течение дня становится выше предела 1020, то это может свидетельствовать о нормальном функционировании почек.
Это значит, что организм хорошо справляется с концентрационной функцией. Если же плотность в течение всего дня имеет тенденцию понижаться до 1010, это говорит о том, что с функцией разведения организм пациента тоже хорошо справляется.
На протяжении ночи мочеиспускание должно быть в 2 раза меньше дневной нормы.
В норме концентрация мочи у пациента на протяжении суток может колебаться. Но когда она постоянно сильно понижена или, наоборот, повышена, то это свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек.
В таком случае у пациента часто происходит нарушение тканей мозгового слоя почек. Подобное нарушение может быть спровоцировано некоторыми факторами.
Мозговой слой почек может быть поврежден вследствие отека или утолщения стенок почечных трубок. Из-за недостаточности кровообращения может произойти отек тканей в почках.
Подобное нарушение отмечается у пациентов, которые принимают диуретики. Чем меньше будет концентрация мочи, тем хуже станет и ее плотность.
А количество мочи начнет увеличиваться.
Пониженная плотность мочи и несоответствие норме может быть спровоцировано не только почечными факторами. Если пациент не употребляет в пищу соль или долгое время придерживался белковой диеты, то плотность мочи может существенно понизиться. Подобные колебания часто отмечают у больных с несахарным диабетом. При частом употреблении мочегонных средств возможно такое же отклонение от нормы.
Гораздо реже у пациентов встречается повышенная плотность мочи. Способствовать такой аномалии могут некоторые факторы: снижение почечной перфузии и возможная сердечная недостаточность. Сахарный диабет и токсикоз у беременных могут стать причиной подобного нарушения. Довольно часто такое отклонение провоцируется нефротическим синдромом.
Пиелонефрит часто протекает бессимптомно, поэтому своевременное выявление мочевого синдрома, изменений показателей анализов мочи занимает важную роль в диагностике этой болезни. Мочевой синдром характеризуется появлением в моче бактерий, эритроцитов, белка и цилиндров.
В связи с этим, в диагностике пиелонефрита особое место отводится лабораторным исследованиям и на первом месте среди них стоит анализ мочи. Как правильно собирать мочу на анализ мы уже рассказывали в соответствующей статье.
В данной статьи мы расскажем об анализах, которые важны при пиелонефрите.
Анализ мочи по Нечипоренко сдается при минимальных изменениях в общем анализе мочи. В осадке мочи, собранной по этой методике, будут преобладать лейкоциты по сравнению с другими элементами. Лейкоцитурия при пиелонефрите хоть и является наиболее частым симптомом, но может быть непостоянной, поэтому так необходимы повторные исследования мочи.
Пробу по Зимницкому ставят при подозрении у ребенка воспалительного процесса или почечной недостаточности. Для пиелонефрита характерны изменения в удельном весе мочи и иногда увеличение ночного диуреза.
Анализы мочи при пиелонефрите.
Общий анализ мочи.
Клинический (общий) анализ мочи при пиелонефрите проверяется часто. Он обязательно сдается в первый день, затем в третий, 7 день и на 14 день.
Дальше индивидуально по показаниям в зависимости от динамики процесса. В активной фазе пиелонефрита в моче появляются лейкоциты -от 15-20 в поле зрения до больших скоплений, белок — от следов до 1-2%, единичные выщелоченные эритроциты и редко цилиндры.
Но наличие многочисленных гиалиновых и гранулированных цилиндров является свидетельством проявления пиелонефрита.
Анализ мочи по Нечипоренко
Суточный анализ мочи по Зимницкому
Пробу по Зимницкому ставят при подозрении у ребенка воспалительного процесса или почечной недостаточности. Для пиелонефрита характерны изменения в удельном весе мочи и иногда увеличение ночного диуреза.
Посев мочи на стерильность
Посев мочи на стерильность позволяет выявить вид возбудителя и подобрать эффективное лечение
Анализы мочи на урогенитальную инфекцию.
https://www.youtube.com/watch?v=LjxdK1et49c
Анализы мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы позволяют исключить данную инфекцию у больного.
1. Лейкоцитурия.
Лейкоцитурия в период обострения доходит до 100 млн в сутки, по мере стихания уменьшается до умеренной (от 30 млн до 10 млн в сутки), затем до минимальной (ниже 10 млн в сутки)
2. Наличие в моче клеток Штернгеймера-Мальбина.
Для оценки активности пиелонефрита, помимо количественной оценки лейкоцитов, имеет значение их качественная характеристика, то есть определение активных лейкоцитов – клеток Штернгеймера-Мальбина и их дифференцирование.
3. Бактериурия.
Истинная патологическая бактериурия соответствует 100000 тыс микробных тел в 1 мл и выше, вероятная – между 50000 и 100000 микробных тел в 1 мл, бактериурия ниже 10000 исключает пиелонефрит.
4. Гематурия (кровь в моче)
Гематурия, особенно макрогематурия, является редким исключением. Сочетание гематурии и лейкоцитурии расценивается как показательный симптом пиелонефрита.
5. Протеинурия (белок в моче)
Для диагностики пиелонефрита сдают следующие анализы крови:
- клинический анализ крови,
- биохимический анализ крови
- определение СРБ в сыворотке крови
- иногда посев крови на стерильность
Показатели анализа крови при пиелонефрите.
Показатели анализа крови будут характерными только в периоды обострения пиелонефрита или в стадии почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите. Кроме того, на картину крови можно ориентироваться только при отсутствии других инфекций.
Обычно в крови в первые дни заболевания наблюдается лейкоцитоз до 30000-40000 со смещением лейкоцитарной формулы влево и умеренно повышенное СОЭ. При разных аномалиях присоединяется анемия.
Благодаря биохимическому анализу крови определяют общий белок и фракции, креатинин, мочевину, мочевую кислоту. Важно для диагноза появление диспротеинемии (с повышением уровня a2- и g-глобулинов), положительная реакция на С-реактивный белок и увеличение мукопротеинов и сиаловых кислот.
Содержание
Клиническая картина пиелонефрита, или воспалительного процесса в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе, определяется интенсивностью патологических изменений в органе. Образование очагов инфильтрации, некроза и склерозирования при острой или хронической форме патологии происходит с различной скоростью, затрагивая одну или сразу обе почки, а также ткани, их окружающие (перинефрит).
Поэтому комплекс патологических признаков, какими проявляется пиелонефрит, хоть и одинаков по сути, но у различных пациентов имеет свои особенности.
Кроме того, существует тенденция к увеличению количества клинических случаев, когда заболевание протекает стерто, вяло, с минимальной симптоматикой или вовсе без нее. В этих ситуациях запущенное течение и позднее обнаружение пиелонефрита является очень опасным и даже угрожающим для здоровья пациента.
Ведь процесс склерозирования или абсцедирования (формирование гнойных очагов) в почках имеет место по-прежнему, несмотря на отсутствие явных симптомов болезни. А неоказание врачебной помощи приводит к потере почкой своей функциональности и формированию опасных осложнений.
Пиелонефрит в таких случаях может быть обнаружен случайно, во время диспансерных мероприятий или при обследовании человека на предмет иных заболеваний. Ведущая роль в этом принадлежит лабораторному обследованию, в частности, изучению показателей крови и мочи.
Особо значимую информацию может предоставить исследование урины, поэтому анализ мочи при пиелонефрите можно назвать самым главным этапом диагностики.
Обострение или рецидив хронической формы воспаления почек морфологически проявляется сочетанием участков инфильтрации, склероза, абсцедирования и здоровых очагов паренхимы. В отличие от острого пиелонефрита, длительное течение воспалительного процесса вызывает склерозирование почечных артериол, что является дополнительным фактором, приводящим к атрофии органа.
Между тем, постепенное нарастание патологических изменений в почках объясняет тот факт, что у пациента может долгое время сохраняться неизмененный диурез с нормальной плотностью мочи. Только при уже значительном поражении паренхимы и клубочко-канальцевой системы анализы урины будут иметь определенные диагностические параметры.
В целом анализ мочи на пиелонефрит хронический в стадии обострения дает такие же показатели, как и при острой форме болезни. В период между обострениями, то есть в латентной фазе, хронический пиелонефрит имеет более скудные лабораторные параметры урины, которые способны помочь в диагностике.
Лейкоциты могут лишь незначительно превышать норму, встречаются единичные эритроциты, цилиндры, переходный эпителий. В некоторых случаях анализы могут быть хорошими, без каких-либо патологических сдвигов.
Бактерии определяются в моче при любой форме заболевания
Чтобы подтвердить диагноз, назначаются дополнительные исследования урины. Так, метод Аддиса-Каковского дает данные о содержании лейкоцитов, цилиндров и эритроцитов в суточной моче, Нечипоренко – в 1 мл урины, Амбюрже – в минутном объеме мочи.
Метод Гедхольта позволяет распознать скрытую лейкоцитурию. Проба Грисса, или нитрит-тест, помогает не только определить наличие бактерий, но и получить представление об их количестве.
Если тест положительный, то это означает, что в 1 мл мочи содержится 100 тыс. и больше микробных тел. /
Лабораторная диагностика пиелонефрита способна помочь распознать любые формы этой патологии. Полученные результаты рассматриваются лечащим врачом в комплексе с клинической картиной, анамнезом и данными других дополнительных исследований.
Известно несколько способов диагностирования пиелонефрита: инструментальный и лабораторный. Лабораторный включает в себя анализ мочи при пиелонефрите и крови, является необходимым в первую очередь для обнаружения ранних стадий данного заболевания. Первый подразумевает ультразвуковые исследования, рентген, эндоурологические и радионуклидные.
Пиелонефрит. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение болезни.
Лечение пиелонефрита на стационарном этапе включает постельный или полупостельный режим на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса. Назначается питание с ограничением продуктов, содержащих белок и экстрактивные вещества, ограничение продуктов, содержащих избыток натрия, использованием молочно-растительной диеты на 5-7 дней, увеличением питьевого режима на 50%, созданием режима частых мочеиспусканий (через 2-3 часа).
Антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной и зависит от активности воспаления, выраженности эндогенной интоксикации, возраста ребенка, длительности заболевания к моменту лечения, характера бактериальной флоры.
При выборе препарата предпочтение отдают бактерицидным антибиотикам. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной и до полного подавления активности возбудителя.
В среднем антибактериальная терапия при пиелонефрите назначается на 4-6 недель. У большинства больных детей стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически (т.е. основывается на знаниях этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату).
При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 3 дня от проводимой эмпирической терапии проводится её коррекция со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата.
При манифестном течении пиелонефрита с высокой степенью активности антибактериальные препараты вводят внутривенно или внутримышечно, чаще используют защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколений, аминогликозиды.
Возможна ступенчатая терапия, которая предусматривает при высокой активности процесса введение препаратов парентерально, а после ликвидации последней переход на прием препарата внутрь.
После получения результатов посева мочи проводится этиотропная терапия в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
При выраженных явлениях интоксикации в остром периоде пиелонефрита показана инфузионная терапия. В комплекс дезинтоксикационной терапии включают липин. По мере ликвидации воспалительного процесса назначаются антиоксиданты в течение 3-4 недель.
При сочетании пиелонефрита с нейрогенными дисфункциями проводится лечение нейрогенных дисфункций.
При сочетании его с дизметаболической нефропатией проводится коррекция метаболических нарушений.
При выявлении врожденной аномалии мочевых путей на фоне которой развился пиелонефрит вопрос о необходимости хирургической коррекции решается совместно с урологами.
Наблюдение за ребенком переболевшим острым первичным пиелонефритом осуществляется на протяжении 3 лет, при хроническом течении заболевания дети с диспансерного наблюдения не снимаются, им показано регулярное проведение анализов мочи, устранение очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение.
